VIH/SIDA y la mujer: aspectos clínico-epidemiologicos
de relevancia
Patricia Volkow
Introducción
La conferencia
inagural se vio sumergida en una ambiente de solidaridad y esperanza,
basado en el lema de la conferencia Un Mundo Una Esperanza.
Si bien la esperanza estaba dada por los alentadores resultados de
los ensayos clínicos con nuevas combinaciones y fármacos, donde por
primera vez se puede hablar de un control de la infección por VIH;
esta misma esperanza se estrelló ante las calosfriantes cifras mencionadas
por el Dr. Piot: 22 millones de hombres, niños y mujeres viven actualmente
con VIH. Cada día 8500 personas se infectan con el virus, 1000 son
menores de edad y 40% son mujeres(1). Estas cifras no son en nada
una esperanza, al igual que no lo es la gran desigualdad entre la
posibilidad de acceso a tratamientos antiretrovirales y cuidados médicos
de los pacientes que viven en países desarrollados, comparada con
la de los que están en países subdesarollados y menos hablar de un
solo mundo cuando la fronteras están profundamente marcadas por la
desigualdad del desarrollo, riqueza económica y cultural de sus pobladores.
Cómo hablar de un solo mundo cuando tan solo las diferencias de oportunidades
de educación, sociales y económicas separan al hombre de la mujer
en dos mundos y realidades totalmente diferentes, aun en los mismos
países desarrollados. Ni hablar de la situación de las mujeres de
los países mas pobres del planeta, donde la única opción de subsistencia
parece ser la prostitución. Es precisamente en el otro mundo de la
pobreza, la marginación y la ignorancia donde se suman la susceptibilidad
biológica y social de la mujeres a la infección del VIH. Y son estos
factores los que harán que en el futuro el grupo de mujeres ocupe
el primer lugar en la lista de infectados si no se establecen políticas
y métodos de control femenino para prevenir la diseminación del VIH
a las mujeres como una emergencia mundial.
Tendencias
epidemiológicas
Las tendencias
epidemiológicas presentadas en la conferencia, destacan como la epidemia
de VIH/SIDA se ha trasladado más rápidamente a las sociedades económicamente
más débiles, a los grupo minoritarios raciales en los Estados Unidos
y a los países subdesarollados. El ritmo de crecimiento de la epidemia
en el grupo de mujeres es mayor en cualquiera de estos sectores y
la mayor parte de los países del área americana muestra una tendencia
decreciente en la razón hombre: mujer. Los Estado Unidos y Brasil
1:4 , Colombia 1:8 (aunque existen áreas donde la relación ha alcanzado
1:4), Honduras 1:2(2-4). En México, se observó un fenómeno diferente,
mientras la epidemia se trasladó de una manera explosiva a las mujeres
en los años 87 a 90, relacionada a transfusión sanguínea, a partir
de 1992 se desacelera esta transición e incluso revierte, estabilizándose
en 1:6 en los últimos cuatro años(5-7). Sin embargo, la dinámica actual
de la epidemia en el grupo de mujeres es muy similar en toda el área,
actualmente la mayor parte de la mujeres adquieren la infección por
vía heterosexual(8-10). Pareciera que conforme envejece la epidemia
en un país la transmisión heterosexual se hace más eficiente, esto
último encuentra sustento en los hallazgos de carga viral en secreciones
sexuales de pacientes con enfermedad avanzada, las posibilidades que
una pareja se infecte son mayores según los estudios de carga viral
al inicio de la infección y en las etapas tardías(11-13).
La población de
usuarias de drogas ilícitas es otro de los grupos femeninos más afectados
en áreas donde existe una alta prevalencia de abuso de drogas, Estados
Unidos y el cono sur. Inicialmente se reconoció al grupo de drogadictos
IV como el segundo más afectado por la epidemia de VIH/SIDA y se establecieron
programas específicos de intercambio de agujas y uso de cloro. Sin
embargo, nuevos estudios han puesto al descubierto un nuevo grupo:
aquellas usuarias de drogas no intravenosas. Los estudios de factores
de riesgo para infección por VIH en usuarias de drogas ilícitas no
intravenosas (principalmente cocaína fumada) muestran que éstas continúan
teniendo prácticas de riesgo como inconstante o bajo uso de condón
y múltiples parejas sexuales. Estos trabajos han puesto de manifiesto
la necesidad de establecer programas preventivos específicos en el
grupo de usuarias de drogas no IV. Ello es una alerta para áreas con
baja prevalencia de drogadicción IV, en donde el uso de drogas ilícitas
fumadas o inhaladas ha ido creciendo particularmente en la población
adolescente, el uso de estas drogas puede incrementar el riesgo de
infección al VIH, por mecanismos similares a los descritos en los
Estados Unidos, intercambio: sexual por dinero, bajo e inconstante
uso de condón, no percepción de riesgo, etc.(14).
Un problema poco
tratado en la conferencia y que afecta cercanamente a las mujeres,
fue el tema de abastecimiento de sangre segura. Pareciera que esto
esta asegurado de facto, sin embargo, trabajos como el presentado
por el CDC de abastecimiento de sangre en Kenya(15) donde un porcentaje
elevado de la sangre es transfundida sin prueba de escrutinio o los
estudios clínicos en algunas regiones de la India, donde el 75% de
los casos de SIDA en mujeres son secundarios a transfusión, o el miedo
a ser transfunido en la India por el riesgo de infección por VIH(16),
nos enseña que el problema de abastecimiento de sangre segura debe
seguir siendo una prioridad para todos los estados. En el área latinoamericana,
las causas más frecuentes de transfusión son emergencias gineco-obstétricas(17).
La experiencia de México, donde se prohibió el comercio de la sangre,
muestra el gran impacto que esto tuvo en disminuir el crecimiento
de la epidemia en mujeres. En contraste, el programa de sangre segura
realizado por el Banco de Nakasero en Kampala, Uganda es ejemplo a
seguir, éste cuenta con un servicio regionalizado, con gente bien
entrenada y entusiasta, que trabaja exclusivamente con donadores voluntarios
y en pocos años ha podido satisfacer la demanda de sangre del país(18).
Se hace evidente la necesidad de que en los países del área latinoamericana
haya programas similares y legislaciones estrictas sobre uso de sangre,
importación y exportación de plasma y de sus derivados. La experiencia
de Mexico mostró el gran peligro que representa la plasmaferesis comercial
en la diseminacion del VIH a la población heterosexual(7), y el gran
impacto preventivo que tuvo el prohibir el comercio de la sangre en
el país, a pesar de que la prohibición se hizo en forma brusca, nunca
hubo desabasto y actualmente todos la sangre se obtiene de donación
altruista.
Áreas de atención:
En la conferencia
se hizo manifiesto que los grupos de mujeres más estudiados a lo largo
de la epidemia han sido las trabajadoras del sexo comercial y las
mujeres en clínicas de atención prenatal. Los trabajos presentados
en la conferencia hacen un llamado urgente a recapacitar en este sentido.
No para abandonar estos grupos sino para contemplar otros que han
sido omitidos. El estudio presentado por un grupo francés demuestra
que la fecundidad de las mujeres infectadas esta disminuida con relación
a las no infectadas(19). Este trabajo es una llamada de alerta para
paises donde solo se hacen estudios de seroprevalencia e intervención
terapéutica en población de embarazadas, ya que tienen el riesgo de
descubrir a un importante sector de las mujeres afectadas.
Los estudios de
tendencias en mujeres, mostraron que el numero de mujeres amas de
casa infectadas es cada vez mayor en América latina; se requiere de
investigación para establecer programas y estrategias preventivas
exclusivas para este sector. De no hacerse una intervención, que,
a la luz de los datos presentados, parece urgente, se verá crecer
la epidemia en un sector donde la percepción de riesgo es mínima.
El estudio colaborativo
entre un grupo francés y uno etíope mostró que el riesgo de infección
con el VIH era mayor en un grupo de mujeres obreras que usaban (Depoprovera)
porgestágeno de depósito como anovulatorio(20). El ponente expresó
que los hallazgos del estudio sugieren que los cambios producidos
por la progesterona son los que incrementan el riesgo, en forma similar
a los estudios con primates expuesto a progesterona y al SIV, donde
el riesgo de infectarse es mayor en las primates que recibieron progesterona.
Este trabajo despierta inquietud en dos direcciones, primero en relación
a desalentar el uso de progestágenos de depósito como métodos de control
natal, hasta que nuevas investigaciones aclaren definitivamente el
riesgo. El segundo punto es el problema de transmisión parenteral
de VIH a través de inyecciones IM, que ha sido poco explorado y casi
descartado, sin embargo cabe recordar que el Depoprovera es una inyección
de 3 ml. lo que puede favorecer sangrado, y en sitios donde se re-usan
jeringas (realidad en muchos países pobres) puede constituir un riesgo,
como lo plantea el estudio del grupo de la India en una pequeña comunidad
rural a 60 Km de Dehli. Un caso de SIDA en una mujer sin ningún antecedente
de riesgo, excepto inyecciones musculares por un médico privado a
6 Km de la comunidad al pie de la carretera Bombay-Dehli. Se hizo
un estudio de seroprevalencia en la comunidad y se encontraron 25
infectadas más, en las mismas circunstancias que el caso índice(21).
Los autores del estudio plantean la interrogante de este mecanismo
de transmisión de VIH en países subdesarrollados y merece la atención
y la investigación dirigida en el área de América latina, donde el
re-uso de jeringas hervidas aún es una realidad.
Salud reproductiva
y enfermedades de transmisión sexual (ETS)
La transmisión
de VIH esta íntimamente ligada a otras enfermedades de transmisión
sexual. Los hallazgos de varios trabajos muestran un gran incremento
de la carga viral en secreciones sexuales masculinas de pacientes
con gonorrea y dado que esta carga viral disminuye una vez tratado
el enfermo(22), hallazgos similares se presentaron con relación a
mujeres infectadas con VIH y otras ETS(23). Estos datos obligan a
reconsiderar los modelos de atención y detección de ETS y VIH en muchos
países donde están prácticamente ausentes, ejemplos de atención y
detección de estas enfermedades fueron presentados por algunos países
como Brasil, la India y Camerún(24-26). Las clínicas de atención de
ETS ofrecen una oportunidad única de educación, tanto a nivel de conocimiento
de las enfermedades de transmisión sexual, que generalmente es muy
bajo en las mujeres de países en vías de desarrollo, como de información
para percepción de riesgo y promoción de conductas preventivas en
las mujeres(27, 28). Estos programas no deben basarse solo en una
entrevista para el diagnóstico y manejo de la ETS, sino que deben
estructurarse programas con información proporcionada a través de
videos, material escrito y verbalmente por médicos, enfermeras o trabajadoras
sociales con visitas programas semanalmente por periodos de 3 a 4
semanas(29). La información debe ser clara, comprensible para las
mujeres que asisten a los centros y en su propio idioma. Un ejemplo
de este tipo de intervención se presentó para mujeres latinas en los
Estados Unidos, con resultados alentadores(30).
Se presentaron
los modelos de atención de ETS basados en los algoritmos de flujo
de la OMS y entre los resultados destaca la necesidad de adecuar estudios
adicionales como leucocitos en secreción vaginal, tinción de Gram
de las secreciones o preparaciones en fresco para aumentar la sensibilidad
y especificidad. Se proponen modelos de atención centralizada, con
equipo sencillos y personal calificado para la valoración de pacientes,
exámenes y prescripción del esquema terapéutico. Esto último es especialmente
importante en mujeres con enfermedad avanzada donde es menor la sensibilidad
del simple interrogatorio y examen físicos para vaginosis bacteriana
y tricomoniasis(31). Por lo que la sola sospecha clínica no es suficiente
para establecer el diagnóstico y tratamiento adecuados. Lo mismo sucede
con las enfermedades ulcerativas genitales donde incluso es necesario
llegar a la biopsia para hacer un diagnóstico adecuado(27-29, 32).
Urge que los modelos
de detección, prevención y atención de mujeres con VIH/SIDA se integren
a los esquemas de atención de salud reproductiva y ETS. Estas clínicas
se encuentran funcionando ya en muchos países(32-36).
Al igual que lo
publicado para el grupo de pacientes hombres con VIH/SIDA la sobrevida
de las mujeres infectadas con VIH parece ser mayor si éstas son manejadas
en clínicas de expertos en el problema, el impacto es más importante
para las enfermas que se estudiaron después de 1990(36-37), esto último
probablemente está relacionado con el uso de nuevos antiretrovirales,
esquemas combinados de tratamiento y profilaxis. Debe promoverse la
creación de clínicas especializadas dentro de hospitales o centro
de salud comunitarios para atención de este problema con personal
capacitado(38).
Patología ginecológica
Los trabajos realizados
en diferentes países presentan casi en forma unánime una mayor prevalencia
de infección genital por virus de papiloma humano (VPH) en mujeres
infectadas con VIH que en aquellas no infectadas(39-52). Igualmente,
señalan la intima relación que existe entre el estado inmune y el
desarrollo de displasia cervical avanzada y cáncer invasor. La infección
del tracto genital femenino por VPH no es exclusivo del cérvix; la
vagina y la vulva pueden verse afectadas y en estas áreas también
producir displasias graves. Los estudios destacan la necesidad de
realizar un estudio ginecológico completo con citología y colposcopía
inicial y toma de biopsia de lesiones sospechosas. El seguimiento
debe ser semestral con citología vaginal en pacientes con menos de
200 CD4. Los estudios predicen que el problema de lesiones displásicas
y cáncer invasores del tracto genital inferior crecerá en los próximos
años conforme el grupo de mujeres infectadas por VIH por vía sexual
afectadas se incremente y sobreviva más tiempo. No solo factores inmunológicos
est 1 n relacionados con el diagnóstico de lesiones displásicas
avanzadas o cáncer invasor, existen también factores sociales que
contribuyen al diagnóstico tardío de este problema de salud en las
mujeres que, debe destacarse, es prevenible si se detecta y trata
tempranamente. Es urgente la incorporación de esquemas de flujo de
este problema en las guías de atención para pacientes con infección
por VIH/SIDA de la Organización Mundial de la Salud, Organización
Panamericana de la Salud y de las existentes localmente en muchos
países.
El tratamiento
de las lesiones asociadas a VPH en mujeres infectadas con VIH aún
no ha sido estandarizado, se sabe que el índice de respuesta es menor
y las recaídas mayores en una relación inversa a la cuenta de CD4.
Es posible que en el futuro si la detección de subtipos(16, 18, 31,
45), se integra al manejo clínico se recomienden terapias másagresivas
(vaporización con laser, crioterapia) en pacientes infectadas con
VIH aun sin displasia para buscar erradicar el VPH cuando el estado
inmune de la enferma es mejor. Esta es un área que requiere urgentemente
investigación para dar respuesta a todas las interrogantes.
Farmacocinética
de antiretrovirales en mujeres
Una de las preguntas
más repetidas durante la presentación de resultados de los ensayos
clínicos con las nuevas combinaciones y fármacos antiretrovirales
presentados durante la conferencia fue su efecto y toxicidad en mujeres,
las respuestas de la mayor parte de los ponentes destacaron el vacío
de información al respecto. La información sobre farmacocinética,
toxicidad y efectividad que hay acerca de estos nuevos fármacos en
el grupo de mujeres no embarazadas es muy escasa. Trasponer la inmensa
experiencia que existe en el grupo masculino a las mujeres no parece
del todo correcto, la masa corporal es diferente al igual que el volumen
de distribución de muchos fármacos, su efecto sobre el sistema reproductor
y la fecundidad son preguntas que requieren respuesta. Un solo trabajo
presentó diferencias por genero en toxicidad y cuenta de CD4 en respuesta
a análogos nucleósidos. la tolerancia a las dosis habituales en mujeres
parece ser menor que en los hombres, pero la toxicidad grave es mayor
en el segundo grupo. La mujeres suspendían más el DDI por intolerancia
que los hombres, también se observó que la respuesta clínica de zidovudina
en mujeres con cifras mayores de CD4 fue substancialmente superior
que la de los hombres(53).
Historia natural
del VIH y enfermedades asociadas.
Al igual que lo
que sucede con los estudios de fármacos en mujeres, existe poca información
sobre historia natural o evolución de las infecciones oportunistas
en mujeres. Un estudio de corioretinitis por CMV muestra peor evolución
en mujeres, relacionada claramente al género(54) .
La inquietud que
plantea la reactivación de toxoplasma durante el embarazo en mujeres
infectadas con VIH y el riesgo de transmisión congénita, halla respuesta
en el trabajo de Lefevre y colaboradores de la Universidad de París
quienes no encontraron mayor riesgo de transmisión y no recomiendan
tratamiento profiláctico durante el embarazo(55) .
El trabajo sobre
la sobrevida en mujeres embarazadas indias claramente demuestra que
la sobrevida es menor en aquellas que se embarazan que en las que
no, contrariamente a otros estudios que señalan que la gestación no
tiene un efecto deletéreo en la historia natural de la infección por
VIH(56, 57). Quizá lo que destaca de este trabajo es que los resultados
de estudios realizados en otros países no son extrapolables(58), y
que puede existir un sinnúmero de elementos, incluso sociales, que
contribuyan a estos resultados.
Métodos preventivos
del VIH de control femenino
El primer problema
para la prevención del VIH en mujeres es lograr sensibilizarlas para
que se identifiquen en riesgo, el segundo problema es cómo protegerse.
Si bien los mensajes preventivos sobre uso de condón masculino pueden
ser muy claros y accesibles a las mujeres, la posibilidad de negociar
su uso con la pareja puede ser difícil y casi imposible, especialmente
si se da en parejas casadas. Por ello, es urgente e indispensable
en la lucha contra la epidemia el desarrollo de métodos vaginales
de barrera seguros, efectivos y aceptables controlados por mujeres
para prevenir la transmisión de ETS y VIH(59). El condón femenino
ha mostrado resultados alentadores, aunque es muy costoso y por ello
inaccesible a las mujeres pobres. Lo que parece muy alentador son
los nuevos microbicidas, que son sustancias que inactivan al VIH.
El Dr. Cogginso presentó un estudio sobre preferencia a diferentes
tipos de formulaciones de espermaticidas vaginales que contenían nonoxynol-9
en forma de gel, película u óvulos vaginales, en cinco ciudades de
Estados Unidos, Tailandia, Cote d'Ivoire y Zimbabwe. Los resultados
mostraron poca irritación cervical y vaginal con su uso, la aceptabilidad
estaba en mucho dada por la pareja . Se observó unl patrón de preferencias
muy variable. El ponente destacó la necesidad de múltiples presentaciones
del producto para cubrir las necesidades de todas las usuarias y la
necesidad de explorar en ell futuro productos que se comercialicen
promoviendo la prevención de enfermedades, el incremento del placer
sexual y la salud vaginal(60).
Transmisión
perinatal
Conforme el número
de mujeres afectadas por el VIH se incrementa, la transmisión perinatal
también aumentará y constituye actualmente un problema mundial. Los
porcentajes de transmisión perinatal varían en cada país desde un
13% reportado en Europa hasta una 40% en estudios africanos, actualmente
se acepta que el riesgo es de 25 a 30% en mujeres no tratadas(61-62).
A partir de la publicación del estudio ACTG 076 que mostró una disminución
de la transmisión perinatal de un 21% en la madres no tratadas a un
8% en las mujeres tratadas con zidovudina(63-64), hubo grandes esperanzas
para la posibilidad de prevención de la transmisión perinatal del
VIH. Se presentaron trabajos sobre el impacto que el programa de prevención
perinatal ha tenido en las mujeres infectadas, así como sobre la aceptación
de dicho programa en los EUA y en otros países(65-67).
La Dra. Bryson
presentó los conocimientos sobre riesgo de transmisión perinatal que
se tienen hasta la fecha y los grandes avances que se han alcanzado
en la prevención de la transmisión perinatal, aunque destacó la complejidad
de esta forma de transmisión de VIH y señalando que por ellos las
intervenciones para prevenir la infección del producto son complejas
y no pueden limitarse únicamente a la administración de Zidovudina;
subrayó además la necesidad de seguir investigando para dar respuesta
a las interrogantes(68).
La transmisión
vertical (madre a hijo) puede producirse in útero antes del
nacimiento, intraparto (durante el nacimiento) y por lactancia al
seno materno(69). La transmisión in útero puede darse tan pronto como
a las 8 semanas de gestación y puede ser causa de aborto. Los factores
que determinan el riesgo de infección del producto son muy complejos:
del proprio virus como su capacidad de formar o no sinsicios, de la
carga viral ( que parece ser critica para el riesgo de transmisión).
Factores relacionados a la madre: estado inmune ( cuenta de CD4),
de la presencia o no de anticuerpos neutralizantes, (la relación anticuerpos
neutralizantes/carga viral inversamente relacionada a riesgo de transmisión)
del momento de la enfermedad, pues el riesgo es mayor durante la primoinfección
y en las etapas avanzadas de la enfermedad, de infecciones concomitantes
que produzcan ruptura de la barrera placentaria e invasión del VIH,
de la presencia o no del virus en las secreciones cervicovaginales.
De las condiciones en que se suceden al nacimiento, por cesárea o
parto, el tiempo de ruptura de las membranas (los estudios parecen
demostrar que el riesgo de infección es mayor si el nacimiento se
da cuatro horas después de la ruptura de membranas), si es la primera
gesta o gestas subsecuentes (es mayor el riesgo en el primer embarazo),
si hay corioamnioitis, si hay placenta previa, si se realizan procedimientos
invasivos. Del producto, si existe o no contacto o deglución con sangre
o líquido amniótico inclusive puede haber transfusión materno-fetal
al momento de nacimiento, si se trata de embarazo gemelar(70-76).
Todos estos conocimiento
no hacen más que demostrar lo complejo que resulta establecer tratamientos
preventivos de la transmisión perinatal, la Zidovudina, administrada
en la semana 24 a un producto infectado in útero a la semana 18, ya
nada podrá hacer para prevenir la transmisión. Igualmente, tampoco
se puede dar Zidovudina a las mujeres que solo acuden al momento de
parto, fenómeno muy frecuente en países subdesarrollados; en estas
circunstancias, puede ser protectora la administración de una dosis
única de nevirapine (inhibidor de la transcriptasa reversa) que atraviesa
rápidamente y alcanza niveles altos en placenta y sangre del bebé.
La transmisión
a través de la lactancia al seno materno es un problema aún grave
en los países pobres donde las mujeres no cuentan con un abasto seguro
de leche industrializada y las condiciones de higiene son igualmente
pobres(77). Si no se contempla un programa de ayuda internacional
para el abasto de leche industrializada a los niños nacidos de mujeres
infectadas con VIH en los países pobres, la meta planteada por la
Dr. Bryson de disminuir a un 2% la transmisión perinatal será igual
a muchos de los logros de salud pública de nuestro siglo, algo exclusivo
de los países ricos. Este punto merece considerarse en el área de
América latina y el Caribe, para plantear un programa integral de
prevención de la transmisión vertical del VIH, que considere la administración
prenatal de zidovudina, una atención obstétrica experimentada y el
abasto de leche industrializada.
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