José Antonio Izazola Licea

Introducción

La aparición del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) fue descrita por vez primera en 1981 en los Estados Unidos de América, y a diferencia de otras enfermedades recientes (como el ébola) ha tenido una rápida diseminación y un gran impacto social.

El SIDA es la fase final de una infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), que puede tomar de 5 a 20 años en manifestarse una vez que los individuos han sido infectados(1). A partir de la aparición de la inmunodeficiencia y su manifestación en enfermedades “oportunistas” o en neoplasias, los individuos pueden sobrevivir dos años aún sin terapia antiretroviral o profiláctica. La sobrevida puede incrementarse en cantidad y en calidad a través de terapéuticas disponibles actualmente(2).

La pandemia del SIDA está compuesta por diversas epidemias más localizadas, que tienen una dinámica propia, y que, al guardar similitudes de acuerdo a regiones, pueden caracterizarse como patrones epidemiológicos. Inicialmente se pensó que estos patrones eran explicados fundamentalmente por diferencias en el comportamiento sexual y por el uso de agujas y jeringas compartidas durante en la aplicación de drogas intravenosas. Sin embargo, ahora se plantean hipótesis adicionales para su explicación; por ejemplo, la transmisión diferencial de acuerdo a los diferentes subtipos del VIH(3). También se han notado diferencias en la composición de las epidemias de acuerdo a la adopción de medidas preventivas eficaces en forma temprana, tanto en transmisión sexual como sanguínea del VIH.

El SIDA ya tiene un lugar en la historia, no sólo debido a su gran impacto negativo en la salud sino por retrocesos en las ganancias en la sobrevida infantil en algunos países. En efecto, parte de su complejidad radica en que involucra el comportamiento sexual como una de las vías de transmisión del VIH, siendo que ésta es un área considerada como íntima y sujeta a valoración moral por algunos. La aparición del SIDA ha puesto de manifiesto algunos procesos que socialmente influyen en la historia de las sociedades; por ejemplo, la estigmatización de pacientes con enfermedades terminales, crónicas o desfigurantes, como la peste, la lepra, la sífilis, y ahora el SIDA. El miedo a verse afectado hace a algunos negar el problema y señalarlo como problema de otros, obligando frecuentemente a que se tomen decisiones en condiciones que nos son óptimas.

Ejercicios de proyección de la pandemia del SIDA, muestran una tendencia de crecimiento acelerado en poblaciones marginadas. De esta forma, resulta meramente incidental cuáles fueron los grupos inicialmente afectados: esta epidemia, una vez madura, invariablemente crece con mayor rapidez entre poblaciones vulnerables que han sido tradicionalmente marginadas económica o socialmente(4), y se convierte en una endemia de transmisión heterosexual, solamente acelerada por la falta de poder de las mujeres en su relación de igualdad con los hombres, y matizada por la discriminación hacia otros grupos como indígenas, homosexuales, viudas, huérfanos, etcétera.

En 1996 los adelantos científicos permitieron plantear por primera vez la hipótesis de control de la infección por el VIH mediante antirretrovirales eficaces; sin embargo, éstos serán accesibles para una minoría de personas, fundamentalmente en los países industrializados, mientras que serán prácticamente inalcanzables para la mayoría de infectados en los países en vías de desarrollo, donde ocurren actualmente 9 de cada 10 infecciones por el VIH. Esta situación es poco distinta a otras alternativas eficaces de prevención de la transmisión perinatal mediante el uso de antiretrovirales alrededor del parto. El control de bancos de sangre ha demostrado su utilidad cuando se ha contado con los recursos suficientes para su implantación; sin embargo, queda claro su gran costo e impacto económico a los sistemas de salud. La probable aparición futura de una vacuna también podría poner en evidencia la desigualdad entre individuos y países; nuevamente, sólo aquellos con los medios económicos suficientes podrán contar con esta herramienta preventiva.

La prevención de la transmisión sexual del VIH se basa en una modificación del comportamiento; ahora queda claro que la participación comunitaria es imprescindible para el cambio sostenido necesario para alterar significativamente la epidemia del SIDA, proceso ligado al desarrollo democrático de las sociedades.

El continuo crecimiento de la pandemia, además del cambio en la composición de los afectados, hace que ahora algunas personas quieran enfrentar al SIDA como un problema endémico, tan aceptable como la malaria o la desnutrición, en tanto sea considerado ajeno. A menos que se ejerza una intensa y bien dirigida estrategia para la prevención y el control de la infección por VIH, y se brinde adecuada atención integral a los infectados, el impacto social y económico que el SIDA imponga a los sistemas de salud y en general a las sociedades, será cada vez mayor. Efectivamente, las autoridades de salud deben plantear un combate eficaz contra el SIDA, tanto prventivo como curativo como parte del derecho a la protección a la salud; sin embargo, la forma más eficiente no necesariamente deberá contemplar el pago directo de los gobiernos de estas actividades.

Ante el avance de los descubrimientos científicos y tecnológicos acerca del VIH y del SIDA, de su patogenia y formas eficaces de contender contra él, la pregunta de mayor importancia ya no es acerca de la factibilidad de estos descubrimientos, sino sobre cómo hacerlos accesibles a las poblaciones que más los necesitan. La pregunta ha dejado de estar únicamente en la esfera científica y tecnológica; ahora es una pregunta económica en tanto existen recursos escasos y política al tratar de decidir quién pagará por el tratamiento de los pobres o de los no asegurados.

Los costos del VIH/SIDA, al distraer recursos escasos en los países en desarrollo, caracterizados por escasez de capital, es un asunto de gran importancia en el debate sobre desarrollo económico de los países de América Latina y el Caribe. La escasez de recursos económicos, a su vez, hace imperativo definir prioritidades en las acciones gubernamentales. Ha quedado claro que la prevención de la infección por VIH debe ser suficientemente financiada, probablemente con fondos públicos, puesto que resulta una intervención costo-eficiente. Las intervenciones terapéuticas, a pesar de que no se consideradan costo-eficientes, deben llevarse a cabo de acuerdo a los arreglos de seguridad social vigentes en cada país; la población no-asegurada, sin embargo, es la que queda desprotegida bajo estos esquemas.

Los cambios en la eficacia de los tratamientos antiretrovirales o profilácticos en relación al SIDA han sido dramáticos y frecuentes. De esta forma, los estudios costo-eficiencia o costo-efectividad de tratamiento pierden vigencia consecuentemente. La mayor efectividad de tratamientos antiretrovirales múltiples que incluyen inhibidores de proteasas, ha producido un incremento en los costos de tratamiento aceptable para el SIDA, pero también se han modificado radicalmente los resultados obtenidos con los nuevos esquemas terapéuticos. Por lo anterior, se deben evaluar nuevamente las estimaciones de la razón costo-efectividad, para poder utilizar adecuadamente esta información en el proceso de dar prioridad a acciones con fondos públicos en un contexto de recursos escasos y múltiples necesidades.

Aspectos virológicos y clínicos del VIH

Generalidades del virus

Cuando se diagnosticarion los primeros casos de SIDA en América Latina, poco era lo que se conocía de la enfermedad. Aún no se identificaba el agente causal, a pesar de que ya se describían brotes de Sarcoma de Kaposi y Neumonía por pneumocystis carinii en hombres homosexuales y bisexuales con múltiples parejas(5,6), y se notificaban casos en parejas de heterosexuales, en infantes, y en hemofílicos y receptores de múltiples transfusiones sanguíneas. Estos estudios sustentaron las hipótesis de transmisión sexual, sanguínea y perinatal del VIH(7-9), únicas formas eficientes de transmisión que, hasta la fecha, se ha comprobado que existen.

El VIH es un retrovirus de la familia de los Lentiviridae, los cuales fueron descritos inicialmente en patologías de felinos y bovinos. El primer retrovirus descrito en humanos fue el HTLV-I en forma asociada a un tipo de leucemia de células T en adultos. De esta forma, el advenimiento de la tecnología para identificar, aislar y caracterizar los retrovirus en la década de los setentas permitió la pronta descripción del agente causal del SIDA, asi como el relativamente temprano desarrollo de métodos de diagnóstico y detección de la infección por VIH.

Una de las características del VIH que ha implicado mayor dificultad para el descubrimiento de vacunas y posiblemente el desarrollo de resistencia viral es el hecho de que el VIH tiene una gran variabilidad genética y una alta mutabilidad, lo que seguramente tendrá repercusión en el futuro de la epidemia y en el diseño de estrategias encaminadas a su control.

Hasta la fecha, se han descrito dos tipos de VIH, el tipo 1 y 2. El VIH-1 tiene, por lo menos, 10 variantes o subtipos virales diferentes a nivel mundial que son denominados con letras, de la A a la I, y el grupo O. Estos subtipos presentaron un patrón regional al inicio de la epidemia y ahora se han diseminado. Así, en Brasil y Argentina se han descrito los subtipos B, F y C; en México el B, F y D; y en Cuba básicamente el B. Aparentemente la transmisión del VIH es diferencial por subtipo , con predominancia de los subtipos E y C para transmisión heterosexual y de B para transmisión homosexual y por drogas intravenosas. El VIH-2 tiene, aparentemente, una evolución más benigna que el tipo 1 y posiblemente previene su infección en forma cruzada. Para poder enfrentar de mejor manera la epidemia del SIDA, será necesario conocer los subtipos y las características de las variantes virales que circulen en nuestras poblaciones. Aun cuando hasta la fecha las técnicas disponibles para el diagnóstico de infección por VIH (p. ej. ensayos por liga enzimática, ELISA, y técnicas de Western Blot) se consideran como herramientas diagnósticas de alta precisión, es importante establecer si la variación viral afecta el desempeño de estos estudios(10).

Vacunas(I)

A pesar de todos los conocimientos adquiridos en los últimos años acerca del VIH, aún no existe una vacuna efectiva disponible. Este hecho está relacionado a las dificultades inherentes al VIH que no se habían encontrado anteriormente al desarrollar vacunas en contra de otros agentes virales.

De acuerdo a la variabilidad encontrada en el VIH, las vacunas deberán ser dirigidas a los subtipos específicos circulantes en las poblaciones que se intente proteger, y muy probablemente deberán ser polivalentes contra varios subtipos del VIH. Debido a la ausencia de modelos animales adecuados y a los resultados de estudios fase I y II en humanos se debe proceder con estudios fase III para probar su eficacia.

Sin embargo, múltiples obstáculos por resolver aparecen antes de tener una vacuna disponible para su uso experimental. Deberá transcurrir un período de 5 a 10 años para evaluar si la vacuna efectivamente tiene un efecto protector, y que no se ha inducido la enfermedad con la vacuna. Dicha evaluación, a su vez, deberá tener un diseño estadístico que contemple la adopción de medidas preventivas, que por ética deben promoverse en poblaciones expuestas que se encuentren bajo un protocolo de investigación. Para ejemplificar esta situación, una vacuna debe evaluarse donde existan altas tasas de incidencia para poder detectar diferencias significativas entre los vacunados y los no vacunados; éticamente deberá promoverse la adopción de sexo seguro o uso de condón en estas poblaciones expuestas, lo cual reduce la diferencia en las incidencias de infección entre la población vacunada y la no vacunada, complicando, por tanto, el proceso de evaluación de la efectividad de las vacunas. Adicionalmente, habrá que tomar en consideración los subtipo s circulantes y la especificidad de dichas vacunas.

Ya se han iniciado los estudios que toman en cuenta la ruta de infección del VIH. Así, aún cuando no se ha establecido la importancia de la inmunidad en mucosas, es probable que independientemente del tipo de vacuna que se utilice, se debe impedir la infección a través de estas rutas. Informes recientes de las nuevas vacunas de ADN, actualmente bajo evaluación, producen adecuada respuesta en mucosa mediada por IgA(10).

Además de la complejidad en el desarrollo de vacunas, continua existiendo un vacío acerca de los parámetros inmunológicos que correlacionan con protección. Es necesario entonces, contar con nuevas metodologías de evaluación cuantitativa de la función inmunológica celular para valorar la eficacia de las vacunas.

Al principio de la epidemia, cuando se describió al VIH como el agente causal del SIDA, se produjeron falsas expectativas acerca del pronto descubrimiento de una vacuna y se pronosticaba, erróneamente, el fin de la epidemia. Grupos poblacionales en los que se había logrado un cambio de conducta significativo en la adopción de sexo protegido, pronto olvidaron estas prácticas para dar lugar a un nuevo pico epidémico, por ejemplo, entre hombres homosexuales y bisexuales en los Estados Unidos(11).

Adicionalmente, se ha reconocido que la mera disponibilidad de una vacuna no sería capaz de contener a la epidemia. Aún cuando una vacuna estuviese disponible para su aplicación de campo actualmente, se enfrentarían problemas prácticos que impedirían accesibilidad y utilización con suficiente cobertura para limitar el problema de la infección por VIH.

Los costos, la eficacia, y la aceptación de la vacuna podrían limitar seriamente su utilización como ocurre con otras vacunas disponibles hace varios años, tales como las de sarampión, tétanos y hepatitis. La solución al crecimiento del VIH/SIDA por medio de una vacuna será más viable en países donde se cuente con recursos financieros para garantizar una cobertura adecuada.

Tratamiento(II)

Durante 1995 y 1996 se han descrito importantes hallazgos en cuatro áreas clínicas: infección primaria por VIH; marcadores virológicos de pronóstico y eficacia terapéutica, tratamiento y profilaxis de infecciones oportunistas y terapia antiviral(12):

El manejo y la patogénesis de la infección primaria por VIH han sido objeto de mayor atención en vista de la evidencia, cada vez mayor, de que el tratamiento antirretroviral tiene tempranamente un efecto benéfico sobre el curso posterior de la infección; así, se podría recomendar la detección de individuos en etapa primaria de infección por VIH, aun a antes de que ocurriese un daño inmunológico. Sin embargo, esta perspectiva todavía se está debatiendo debido, entre otras causas, a los efectos secundarios de los antiretrovirales, el desarrollo de resistencia viral y el alto costo que tendría el mantenimiento de este tipo de terapia con antiretrovirales por tiempo prolongado.

En los últimos años se han desarrollado métodos para medir esta replicación viral con enorme precisión. Estos métodos, que incluyen la detección de ácidos nucleicos virales en plasma, se han evaluado como predictores de la evolución a largo plazo del enfermo infectado por VIH. La medición de la carga viral permite discriminar en forma muy precisa a pacientes cuya velocidad de progresión será muy diferente a largo plazo; esta medición también se ha utilizado como medida de eficacia del tratamiento antiviral. Varios estudios han demostrado que la modificación en la carga viral que ocurre con dicho tratamiento se asocia con un cambio en el pronóstico, y por tanto la carga viral se puede usar como un marcador de eficacia del tratamiento antiviral. Las recomendaciones actuales del manejo del paciente con infección por VIH incluyen el uso de antirretrovirales potentes y monitoreo de su eficacia por medio de mediciones de la carga viral.

En cuanto a infecciones oportunistas, se ha avanzado en la evaluación de nuevos esquemas de profilaxis contra diferentes infecciones oportunistas con especial énfasis en el análisis de costo-eficacia. Las tendencias en profilaxis de infecciones oportunistas sugieren el uso de medicamentos útiles para varias infecciones, como por ejemplo el trimetroprim con sulfametoxazole para neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) y para toxoplasmosis. Asimismo, se han publicado brotes de tuberculosis con gérmenes multiresistentes en hospitales de varias partes del mundo, por lo cual, se recomienda el uso de múltiples antifímicos, cuyas combinaciones se encuentran bajo evaluación en seropositivos. Es de notar que se intenta simplificar la administración de medicamentos, mientras, que el uso de múltiples tratamientos profilácticos con complicados esquemas de administración sólo disminuyen la adhesividad a los esquemas terapéuticos.

En relación al tratamiento antiviral contra VIH, existen actualmente ocho drogas aprobadas en los Estados Unidos para uso en pacientes con infección por VIH. Estas son los análogos de nucleósidos (AZT, DDI, DDC, D4T y 3TC); y los inhibidores de proteasas (ritonavir, indinavir y saquinavir). Otras drogas están en fases avanzadas de evaluación como los inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos, como la nevirapina, la delarvidina, y otros inhibidores de proteasas.

El uso de una combinación de antivirales es ahora la práctica recomendad, con base en los resultados sobre marcadores virológicos que se han correlacionado con efectos clínicos benéficos; por lo tanto, debe desalentarse el uso de la monoterapia. Los principios de terapia antiviral actual deben basarse en lograr supresión virológica máxima, por el máximo tiempo posible e iniciando lo más pronto posible. En las recomendaciones de la Sociedad Internacional de SIDA, publicadas en julio de 1996, se pone énfasis en el uso de carga viral como medida de eficacia de medicamentos antivirales, asi como para decidir el inicio de ésta.

Varios esquemas de combinación de antirretrovirales han sido evaluados; algunos de los más promisorios son AZT/3TC/indinavir o ritonavir; saquinavir/ritonavir; DDI/D4T; AZT/DDI/nevirapina. La decisión de usar inhibidores de proteasa como tratamiento inicial es controversial y no se acepta en todos los casos. Las diferencias entre los inhibidores de proteasas en cuanto a actividad antiviral, desarrollo de resistencia, toxicidad e interacciones medicamentosas serán lo que determine la selección inicial de uno u otro. Hasta el momento no existe consenso sobre cuál es el inhibidor de proteasa recomendado para uso inicial.

Dados los avances en el tratamiento de la infección por VIH, el SIDA está en vías de convertirse en una enfermedad crónica controlable, al prevenir el desarrollo de infecciones oportunistas, y aún, de la inmunodeficiencia. Sin embargo, el grado de complejidad en el manejo de los pacientes ha aumentado en forma importante, por lo que es necesario planificar los modelos de atención tomando en cuenta las perspectivas de los pacientes y la mayor eficacia en el tratamiento. El alto grado de complejidad sugiere que la atención médica del paciente con VIH no debe dividirse en niveles de atención primaria, secundaria y terciaria(12,13). La atención especializada debe ser proporcionada desde las etapas tempranas que es cuando más beneficio se puede obtener para el paciente. Asimismo, se debe contemplar que en la medida que se pierde de vista la amenaza inmediata a la vida, la adhesividad al tratamiento y el uso adecuado de los medicamentos pueden verse reducidos, como se ha observado en otros padecimientos potencialmente terminales, por ejemplo, la diabetes mellitus.

Vale la pena señalar a manera de conclusión acerca de los avances en el tratamiento, que el uso de terapias combinadas, que incluyen inhibidores de proteasas, aún cuando han brindado resultados muy prometedores a 48 semanas de seguimiento, no constituyen la “cura” contra la infección por VIH.

El uso combinado de antiretrovirales, de medicamentos profilácticos, y de pruebas de laboratorio de monitoreo de avance de la inmunodeficiencia (conteo de células CD4+ y carga viral) represemtan un gran costo económico en el tratamiento de los pacientes, que se encuentra fuera del alcance de varios sistemas de salud. Por ese motivo, y por la pertinencia ética de proporcionar tratamiento tecnológicamente disponible, se deben buscar estrategias para proporcionar la mayor cobertura poblacional en la forma más costo-eficiente posible(12).

El hecho de que se encuentre disponible esta tecnología no debe ser excusa para descuidar las actividades preventivas; al contrario, la obligación de proporcionar tratamiento adecuado con gran costo económico, deberá ser el mejor incentivo para prevenir nuevas infecciones por VIH.

Para favorecer el incremento en la cobertura de tratamiento anti-retroviral, los gobiernos pueden realizar diversas acciones que no necesariamente impliquen grandes gastos. A manera de ejemplo, los gobiernos centrales pueden, posiblemente a través de los ministerios de salud o agencias de beneficencia pública, efectuar compras masivas del medicamento, para garantizar los precios más bajos. Estos medicamentos podrían entonces ser vendidos al costo y así, el gasto original se recobraría; así, los pacientes y otras agencias tendrían acceso a medicamentos a menor costo.

Epidemiología del VIH/SIDA

La epidemiología producce información para la acción; se utiliza para analizar la frecuencia y distribución de las enfermedades y para identificar características en la adquisición de la enfermedad que pueden ser modificadas (factores de riesgo). El uso adecuado de la información epidemiológica permite seleccionar a los grupos más vulnerables de adquirir VIH como población objetivo de intervenciones, o bien permite identificar prácticas, objetivos de cambio de comportamiento, que deben modificarse para alterar significativamente el curso de la epidemia. Hasta ahora se reconoce que los factores biológicos, sociales y de comportamiento han determinado el curso de la epidemia. Como causa importante de mortalidad y morbilidad, el SIDA aumenta dramáticamente la carga para los servicios de salud y desvía limitados recursos económicos para el tratamiento de pacientes, cuando estos recursos podrían utilizarse en programas de tipo preventivo. Todos los esfuerzos por caracterizar la epidemia por VIH van encaminados a lograr el objetivo de controlar esta enfermedad, reducir su costo social y, en forma adicional, controlar sus costos(14).

La mayor parte de las infecciones con VIH y casos de SIDA está ocurriendo en las regiones en vías de desarrollo de África, Asia y América Latina y el Caribe. Recientemente la epidemia ha ganado impulso en los nuevos Estados Independientes de la antigua Unión Soviética(15).

Utilizando las cifras estimadas por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas contra el SIDA(16), se calcula que, desde el inicio de la pandemia en la década de los setentas hasta mediados de 1996, en el mundo habían existido 7.7 millones de personas que desarrollaron SIDA; 5.8 millones que fallecieron por SIDA, y 27.9 millones de personas que se infectaron con VIH.

Se estima que en 1995 ocurrieron 1.3 millones de muertes por SIDA: 300,000 de ellos niños, 400,000 mujeres y 600,000 hombres. Asimismo, se estima que para mediados de 1996, 21.8 millones de personas se encuentran viviendo con la infección por VIH y aún no diagnosticados como SIDA; durante 1996 ocurrirán 3.1 millones de infecciones, o sea, 8,500 infecciones nuevas por día, la mayoría en personas entre 15 y 24 años de edad y 1000 en niños. El incremento en el número de casos notificados desde mediados de 1995 hasta mediados de 1996 fue de 19%.

La prevalencia de infección por VIH se encuentra desigualmente distribuida en el mundo: mientras que la mayor prevalencia estimada entre adultos es en África Sub-Sahariana (5.1%), Asia Occidental y el Pacífico tienen una prevalencia estimada en 0.01%; América Latina tiene 0.5% y el Caribe 1.4% de prevalencia (figuras 1 y 2).

Epidemiología del VIH/SIDA en Estados Unidos, Canadá y Europa Occidental

En estas regiones, más de 1.2 millones de adultos viven con VIH/SIDA (incluyendo a más de 750,000 sólo en los EUA), lo que representa el 6% del total de casos del mundo. En un inicio, la epidemia en estos países se presentó en hombres homosexuales o bisexuales. Actualmente, la epidemia involucra mayoritariamente a usuarios de drogas inyectables y a sus parejas sexuales, quienes pueden ser o no usuarios de drogas; en algunos países de esta región hasta el 75% de las infecciones ocurren en drogadictos o en sus parejas.

Desde que la epidemia empezó, a fines de la década de 1970, el SIDA ha llegado a ser la primera causa de muerte en adultos menores de 45 años en muchas ciudades de EUA. y de Europa occidental; en alrededor de 450,000 personas están infectadas con VIH o SIDA en el momento actual. Existen indicios de que la prevalencia de VIH se ha estabilizado en países como Bélgica, Alemania, Holanda, Suecia y el Reino Unido. Suiza ha notificado una reducción en casos nuevos de SIDA, pero la situación es menos alentadora en países como España, Portugal e Italia(15,16).

Epidemiología del VIH/SIDA en Europa Oriental y Asia Central

En Europa oriental y Asia central, se estima que 29,000 adultos viven con VIH/SIDA. Aunque esta prevalencia es aún baja, existen altas probabilidades de que aumente, ya que la Región tiene muchos de los factores para una rápida diseminación del VIH: crisis económica, desempleo creciente, sistemas de salud en deterioro, conflictos étnicos y religiosos, desplazamiento de poblaciones civiles, así como migración poblacional en busca de nuevas oportunidades económicas. La tasa de infección es de 15 por 100,000. En algunos países se ha evidenciado una rápida difusión de la infección por VIH, particularmente en Ucrania y Polonia(16).

Epidemiología del VIH/SIDA en el Sur y Sudeste Asiático

El virus está siendo diseminado rápida y silenciosamente en la mayor parte de Asia, la región más poblada del mundo, especialmente en la parte sudoriental del continente. Así, el número total de personas infectadas aumentó de 500,000 en 1991, a 3.5 millones en 1994, y a la fecha se estima que existan 4.7 millones de adultos viviendo con VIH. La OMS estima que a fines de la década de 1990, el número anual de infecciones nuevas en la Región sobrepasará al de África, alcanzando un total acumulado de 55 millones de infecciones con VIH para el año 2020, y que a fines del siglo 1.4 millones de personas habrán desarrollado SIDA en Asia.

El VIH fue identificado inicialmente en Asia entre usuarios de drogas inyectables y en hombres con prácticas homosexuales. Actualmente el uso de drogas inyectables juega aún un papel importante en la diseminación del VIH, mientras que la transmisión heterosexual es la causa principal de infección en la región.

La India es el país con mayor número de adultos infectados con un estimado de 3 millones; sin embargo, su prevalencia en adultos no ha alcanzado el 1%. Por otro lado, Tailandia es el país con mayor prevalencia en el área, con poco más del 2% entre adultos(16).

Epidemiología del VIH/SIDA en África

Los países africanos de las áreas central, oriental y occidental al sur del Sahara, con menos del 10% de la población mundial, contienen más del 70% de personas infectadas con el VIH y más de dos terceras parte de los casos de SIDA a nivel mundial. Se estima que desde que empezó la epidemia en esta Región, a mediados de los setentas, alrededor de 13.3 millones de adultos y más de un millón de niños han contraído VIH, y que cerca de 3 millones de personas han muerto a consecuencia del SIDA. La mayor parte de las infecciones han sido adquiridas en relaciones heterosexuales, con un número mayor de mujeres que de hombres infectados. Aproximadamente 8 millones de mujeres africanas en edad reproductiva están infectadas con el VIH y un millón de niños han sido infectados antes o durante el parto, o a través de la lactancia materna.

Existe, sin embargo, una gran variabilidad en la afectación por SIDA en África Sub-Sahariana. La prevalencia de infección por VIH varía desde 0.1% en los Comoras hasta 18% en Botswana.

La esperanza de vida al nacimiento en el quinquenio 1990-1995 disminuyó de 52.8 a 49.6 años en los 15 países que tuvieron una prevalencia mayor a 1% en la población de 15-49 años de edad.

Epidemiología del VIH/SIDA en América Latina y el Caribe

América Latina y el Caribe tienen un número significativamente menor de infecciones con VIH que Asia o África. Sin embargo, y a pesar de que en América Latina y el Caribe reside el 8.4% de la población mundial, estas regiones albergan ya al 11.5% de todas las personas infectadas con VIH en el mundo.

La difusión inicial de la infección por VIH inició en América Latina a mediados de los setentas y principios de los ochentas. Se estima que la transmisión homosexual y bisexual continua siendo importante en esta región, pero el contacto heterosexual se está convirtiendo en el modo principal de transmisión. Compartir agujas y jeringas contaminadas entre usuarios de drogas es también un método común de transmisión de VIH en muchas ciudades, sobre todo en el Cono Sur de Sudamérica. Entre 1988 y 1992 las tasas de infección en América Latina y el Caribe casi se triplicaron y a fines de 1994 la región contaba con más de 2 millones de infecciones por VIH y alrededor de 405,000 casos de SIDA.

Al igual que en otras regiones del mundo, la epidemia de SIDA en América Latina y el Caribe se está convirtiendo en un problema prioritario de salud pública. La Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA estiman que para 1996 viven 1.6 millones de personas infectadas en América Latina y 300,000 en el Caribe(15,16). Hasta junio de 1996 se notificó un total de 176,930 casos de SIDA en América Latina y el Caribe. Nueve países (Brasil, México, Argentina, Colombia, Venezuela, Honduras, República Dominicana, Perú, y El Salvador) concentraban al 80% de los casos. México y Brasil aportan en conjunto más de 7 infecciones de cada 10 en América Latina, 18% de ellas ocurre en mujeres. En total, esta región aporta el 6% del total de los casos mundiales.

En el Caribe, hay más de 250,000 infecciones entre adultos; sin embargo, esto representa el 1% del total mundial, aunque la prevalencia entre adultos (1.4%) sólo es superada por la que se encuentra en África Sub-Sahariana. Los países más afectados son Haití y Barbados con una prevalencia entre adultos de alrededor de 4%; entre República Dominicana y Haití se agrupan 85% del total de los casos en el Caribe. Cuba es el país con menor prevalencia con 0.002%.

La epidemia de SIDA en América Latina ha causado alrededor de 80,000 muertes y está situándose como la más importante causa de muerte entre hombres entre 25 y 44 años de edad. Debido a que el SIDA afecta a este importante segmento de la fuerza productiva, su impacto en la productividad puede llegar a ser muy importante. Determinar el tamaño de la epidemia es crítico debido a sus implicaciones demográficas, económicas, y de salud publica.

Patrones Epidemiológicos en América Latina y el Caribe.

En cuanto a la distribución de casos de SIDA por categoría de transmisión, se pueden apreciar tres grandes tendencias(17):

Una caracterizada por el predominio de transmisión por contacto homosexual masculino, seguido por transmisión sexual y, por último, otras categorías (sanguíneo, usuarios de drogas intravenosas, etc.). Este tipo de transmisión es típico de la región andina: Bolivia, Colombia Ecuador, Perú y Venezuela (figura 3), y en menor medida de México (figura 4).

Una variante del patrón antes mencionado es el del Cono Sur (Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay) en donde el predominio de la transmisión es entre hombres con prácticas homosexuales, seguido por un rápido incremento en usuarios de drogas intravenosas y por transmisión heterosexual (figura 5). Brasil también tiene un comportamiento semejante (figura 6).

3) Por último, en el Caribe se ha tenido como principal característica el predominio de la transmisión heterosexual, de tal forma que ha sido comparada con patrones observados en el Continente africano (figura 7). En Centroamérica (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá), particularmente, a partir de 1990 algunos autores han descrito una “heterosexualización” de la epidemia, con un componente minoritario de transmisión homosexual masculina (figura 8). Un ejemplo dramático de alto crecimiento en casos asociados a transmisión heterosexual se ha observado en Honduras, país en el que se han notificado hasta finales de 1995, un total de 4,973 casos y 955 defunciones.

Años de vida saludable perdidos por VIH/SIDA y otras ETS

Existe un desarrollo metodológico que cuantifica la carga de las enfermedades mediante el cálculo de Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) -en inglés llamados Disability Adjusted Life Years-, incorporando discapacidad y mortalidad prematura.

Un cálculo de este estimador, que contiene un descuento del impacto futuro debido a infecciones presentes, muestra que en América Latina y el Caribe los AVISA por VIH aportaban ya en 1990 el 10% del total de enfermedades transmisibles, maternas y perinatales, y el 25% de las infecciosas y parasitarias. El VIH/SIDA aportó el doble de lo que causa la mortalidad materna y el equivalente al 80% de lo aportado por infecciones respiratorias agudas en el mismo año (cuadro 1)(18). Aun cuando no se cuenta con datos más recientes, es de esperar que su representación en AVISA perdidos por VIH/SIDA se incremente en la medida en que se han incrementado los casos de SIDA en la región. El incremento en los casos anuales fue de diez veces en el período transcurrido de 1990 a 1995: en 1990 se notificaron 15,651 casos de SIDA en América Latina y el Caribe, mientras que en 1995 se notificaron 155,169 casos en la misma región.

Cuadro 1 Años de vida saludable perdidos (AVISA) en América Latina y el Caribe

Debido a la historia natural de la enfermedad -que indica que pueden transcurrir hasta 20 años entre la infección por el VIH y el diagnóstico de SIDA(7), aún sin terapéutica antiretroviral y profiláctica-; a la presencia de sintomatología en forma temprana no diagnosticada SIDA, a la carga psicológica de conocerse seropositivo, y el periodo de sobrevida de cuatro años en promedio una vez diagnosticado como paciente con SIDA, la carga de la enfermedad correspondiente al VIH/SIDA debe medirse, no sólo como mortalidad sino con un componente que mida morbilidad y discapacidad.

Años de vida perdidos por mortalidad prematura debido a VIH/SIDA. Para finales de 1995, existía un total de 388,633 muertes por SIDA en el continente americano; de éstas, 311,000 ocurrieron en los Estados Unidos, 36,024 en el Brasil y 14, 167 en México(19). En este último país, la mortalidad por SIDA ha ganado terreno dentro de las principales causas de muerte entre hombres jóvenes; mientras que en 1988 el SIDA era la undécima causa de muerte entre hombres de 25 a 34 años de edad, en 1992 era la cuarta causa(20) y actualmente es la tercera(21) (figura 9).

Diversos estudios han señalado también que estos datos pueden aún ser corregidos. A manera de ejemplo, diversos estudios en los Estados Unidos señalan que a la mortalidad registrada directamente como SIDA debe agregársele un factor de corrección. Por ejemplo, un estudio realizado en San Francisco, California indica que 9% de las defunciones por SIDA no tenían registrado en el certificado de defunción al VIH o al SIDA(22); en todo el país (EUA), edad se estima que es el 26% en el grupo de hombres de 25 a 44 años.(23).

En México, resultados preliminares de un estudio (Lozano R., comunicación personal, 1996) indican que la tasa de mortalidad en hombres jóvenes en México (25-44 años) se debe incrementar en 30% debido a este proceso de certificación inadecuada. Por ejemplo, para 1994, de los casos no certificados como VIH/SIDA que son imputables a esta causa, 37% fueron clasificados como meningitis causada por enterovirus; 7% como tuberculosis; 12% como bronconeumonía; 5% como virosis del Sistema Nervioso central; 4% como anemias; 13% como infecciones bacterianas mal definidas, etc. La conclusión más importante al utilizar esta corrección, es que la mortalidad por SIDA aporta el 12% del total de la mortalidad en este grupo en México. Este proceso de mala clasificación de la causa de muerte sucede porque los médicos tratantes no consignan como causa de muerte al VIH/SIDA(24). Es de esperarse que un proceso semejante esté ocurriendo en el resto de la región.

Prevencion del VIH (III)

Los subtipos que se ha reconocido circulan en América Latina y el Caribe y la variabilidad biológica del VIH tienen el potencial para producir nuevas subepidemias en la región. En caso de confirmarse la hipótesis de que algún subtipo es más fácilmente transmisible por contacto heterosexual y que este subtipo no ha circulado aún en el Continente americano, y considerando que cerca de 10 millones de adolescentes anualmente inician actividad sexual, queda en claro el potencial de una epidemia heterosexual latente.

Si bien la nueva caracterización viral permitirá vigilar la distribución geográfica de subepidemias, también tiene importantes implicaciones para el desarrollo de una vacuna. Cualquier vacuna, para ser eficiente, requiere inducir inmunidad que reconozca las envolturas de los diferentes subtipos, como ya se ha discutido en líneas anteriores. Sin embargo, a pesar de la identificación de estos subtipos, en términos de prevención de la transmisión sexual del VIH debe quedar claro un solo un mensaje: el sexo protegido es la mejor forma de prevenir la propagación del VIH, independientemente del subtipo. Es necesario un esfuerzo sostenido para mantener campañas continuas de sexo protegido y uso de condón. Si bien los gobiernos son responsables de la prestación de servicios preventivos y curativos para la población, la participación de la comunidad es esencial para el éxito de las intervenciones preventivas destinadas a controlar la epidemia de SIDA(14).

Con respecto a la prevención de la infección por VIH/SIDA, es sabido que los modelos de información, educación y comunicación que hacen del conocimiento público la existencia y los mecanismos de transmisión del VIH no ha dado como resultado un cambio de comportamientos de riesgo. Nuevamente sea dicho, no existe una relación lineal y directa entre conocimientos, actitudes y prácticas. Informar no basta para prevenir el SIDA. Las intervenciones preventivas no sólo deben modificar comportamientos individuales en forma aislada de otros condicionantes de fondo, ya que las conductas de riesgo para VIH/SIDA en las poblaciones vulnerables se inscriben en contextos más amplios que las determinan(25).

La determinación de programas preventivos se basa en la identificación de factores que están asociados con un riesgo aumentado para adquirir la infección por VIH. Cuando estos factores son modificables, entonces se pueden planear y evaluar programas para prevenir la infección. En el caso de la infección por VIH, tener relaciones sexuales no protegidas (sin condón) es aún el factor de riesgo más importante para adquirir la infección. Hasta ahora factores de comportamiento y las redes sociales serían elementos en la propagación de la epidemia mucho más importantes que factores biológicos del virus. El éxito de programas comunitarios se basa en su diseño sensible a las necesidades y costumbres de las comunidades a las que intenta alcanzar, así como en la participación de personas que forman parte de la misma comunidad. La presencia de infecciones de transmisión sexual está asociada con un mayor riesgo de transmisión del VIH; por ello debe subrayarse el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y difundirse ampliamente su prevención mediante el uso del condón. Dos estrategias para proporcionar información sobre VIH o promover el uso del condón, incluyen programas universales y programas focalizados para grupos específicos.

En otras vías de transmisión como la parenteral, los programas de selección de donadores sanguíneos, prohibición de comercio de la sangre y tamizaje de productos sanguíneos con eliminación de los productos infectados han resultado éxitosos para controlar la transmisión por vía sanguínea, hasta el punto que los casos por transmisión sanguínea se han reducido muy significativamente (figura 10).

Los casos de infección por VIH asociados con el uso de drogas intravenosas en América Latina - localizados en áreas urbanas como las ciudades de la frontera norte de México, Río de Janeiro, Brasil, y en Buenos Aires, Argentina-, requieren una intensa intervención.

Una de las áreas de prevención más promisorias es a nivel de prevención de transmisión perinatal. Actualmente, el estándar de atención para mujeres embarazadas que cursan con infección por VIH incluye la administración de zidovudina a la madre, ya que es capaz de reducir la transmisión en dos tercios de los casos.

Vulnerabilidad social, derechos humanos y SIDA

Durante la década pasada se han suscitado cambios importantes en la investigación sobre el impacto y los aspectos sociales del VIH/SIDA y sobre la reflexión crítica acerca de la epidemia, tanto desde el punto de la teoría política como de la experiencia práctica. Tal es el caso de estudios que pretenden comprender y atacar las determinaciones sociales, económicas y políticas de la epidemia, así como de diseños innovadores de intervenciones preventivas basadas en la comprensión del SIDA como un problema social que debe ser abordado desde el nivel comunitario.

Estos cambios se basan en que, si bien es cierta la susceptibilidad biológica de cualquier individuo a la infección por VIH, la epidemiología de la infección muestra que ciertos grupos son más vulnerables debido a sus condiciones sociales, económicas y culturales, como las mujeres, los jóvenes, los pobres en países en desarrollo y en sociedades industrializadas, y los grupos estigmatizados por sus prácticas sexuales como son los hombres que tienen relaciones con hombres. De ahí que el concepto de "vulnerabilidad social" respecto a la infección de VIH haya cobrado una gran importancia y que se argumente la necesidad de dirigir los esfuerzos de investigación y prevención hacia áreas más amplias que el cambio de comportamiento individual.

Los mayores retos que el SIDA implica a nuestras sociedades radican no sólo en la prevención de la transmisión sanguínea, sexual y perinatal del VIH, sino que incluyen la reducción del impacto que la infección por el VIH causa en individuos, en grupos y en sociedades; la atención a los pacientes con SIDA, la estigmatización de los afectados y sus familias; y evitar la complacencia ante una enfermedad que, según algunos, ya es un costo “aceptable” de vivir en los tiempos modernos.

Debido a que su combate requiere y requerirá de cuantiosos recursos económicos, la inequidad entre países, sociedades e individuos, añade un grado de dificultad, dada nuestra realidad latinoamericana.

Efectivamente, el SIDA ha puesto al descubierto las mayores debilidades de nuestras sociedades al hacernos reflexionar sobre la identidad y comportamiento de las personas afectadas y, necesariamente, mostrarnos la diversidad existente desde antaño. Hemos tenido que enfrentar en forma explícita la necesidad de respeto hacia los individuos que no piensan y hacen lo mismo que “nosotros” y que, sin embargo, comparten nuestros mismos derechos. Los mismos derechos tendrán los ricos y pobres, las amas de casa y los hombres homosexuales, las prostitutas, los drogadictos y los adolescentes. Los mismos derechos ciudadanos y los mismos derechos humanos.

La tolerancia existente antes de los tiempos del SIDA, por ejemplo en materia de sexualidad, se vio transformada; así, algunos se volvieron más intolerantes y otros son ahora respetuosos de la diversidad humana.

A pesar de que en algunos países los grupos inicialmente afectados eran los que se encontraban en mejores condiciones económicas, a nivel mundial se ha observado que la pandemia del VIH/SIDA afecta inexorablemente, y cada vez más, a los individuos con mayor vulnerabilidad.

Esta vulnerabilidad es debida a condiciones biológicas, situaciones económicas, debido a las prácticas sexuales, o a una combinación de estas y otras situaciones(4). En otras palabras, por ser mujer, pobre, homosexual, migrante, prostituta, usuario de drogas o ama de casa. Es claro que una respuesta efectiva para la contienda contra esta enfermedad exige la movilización de la sociedad, tanto a través de los gobiernos como de la sociedad civil en sí misma.

La afectación de las mujeres por la epidemia del VIH/SIDA ha sido desigual en el mundo, mientras que en África Sub-Sahariana y en el Caribe el número de mujeres es igual o ligeramente superior afectadas que de hombres, en América Latina aportan tan sólo 18% de los casos. En el mundo, se estima que para mediados de 1996, 12.2 millones de hombres adultos y 8.8 millones de mujeres adultas viven con VIH.

Sin embargo, las condiciones de la mujer -particularmente por su estado de desigualdad en la toma de decisiones y en la participación social, y por sus características biológicas-, la convierte en una población vulnerable de adquirir infección por VIH, debido fundamentalmente a acciones tomadas por sus parejas hombres, a menudo, aún a sabiendas de sus riesgos para ellas y sus hijos.

En este sentido, es urgente realizar investigación en mujeres desde una perspectiva de género, acerca de la falta de percepción de riesgo para el VIH/SIDA, de los impedimentos para la negociación de prácticas sexuales más seguras y acerca del papel de diferentes instituciones sociales como favorecedoras u obstaculizadoras de las campañas de lucha contra el SIDA. Entre las propuestas más urgentes para la acción dirigida a frenar la epidemia, fundamentalmente entre mujeres en la región se encuentran las siguientes(26):

• Incluir mensajes educativos particularizados para las mujeres,

• Lograr la producción, distribución y accesibilidad del condón femenino y otros métodos de protección controlados por las mujeres,

• Ampliar la cobertura y la accesibilidad de servicios integrales de salud reproductiva, que incluyan acciones de prevención del SIDA y de detección y tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual.

Impacto económico del VIH/SIDA

Impacto del VIH/SIDA en la economia (IV)

Cuando el SIDA apareció hizo su aparición a principios de los ochenta, se consideró principalmente como un problema de salud pública; sin embargo, debido a que la infección por VIH era asociada a determinadas prácticas sexuales, en algunos países se presentaba el dilema de considerar al SIDA como una cuestión de ética y moral o de salud pública. Claramente, la discusión de ese dilema desviaba la atención de los puntos centrales del problema, y actualmente, además de ser un problema de salud pública, el SIDA se ha convertido en una preocupación para el desarrollo económico.

En efecto, la evolución del VIH/SIDA está afectando adversamente al desarrollo. En el largo plazo, la productividad (la producción por trabajador) es casi todo lo que importa para el desarrollo económico. La capacidad de un país para mejorar su estándar de vida a través del tiempo depende casi por completo en su habilidad para elevar su producto por trabajador. Para ser justos, y como una cuestión de pura aritmética, al menos en una economía cerrada, existen tres formas de elevar el consumo per cápita de un país: a) aumentar la productividad, de tal manera que cada trabajador produzca más; b) poner una mayor proporción de la población a trabajar, y c) dedicar una porción más pequeña del producto del país a la inversión, y destinar una mayor parte de la capacidad productiva del país a manufacturar bienes para el consumo presente. De hecho, el SIDA afecta las tres formas que pueden aumentar el consumo per cápita de un país porque, siendo una enfermedad, implica menos días de trabajo, menores oportunidades de obtener empleos mejor remunerados y vidas de trabajo más cortas(27).

Conviene destacar que el SIDA tiene una prevalencia mucho menor en los países en desarrollo que otras enfermedades como la malaria, pero su impacto económico por caso es mayor por varias razones, entre ellas:

1) Afecta principalmente a adultos en sus años más productivos.

2) Las infecciones que resultan del VIH/SIDA conducen a una fuerte demanda de tratamientos caros.

3) En la medida en que estos tratamientos cumplen su cometido se podría prolongar su prescripción por largos períodos.

4) El número de personas ya infectadas por VIH que aún no desarrollan SIDA ya es de enormes proporciones (casi 22 millones de personas a nivel mundial en 1996).

5) El número de infectados por VIH aún puede verse incrementado.

Las relaciones entre subdesarrollo y salud son conocidas sobradamente al hablar de otras patologías. En relación con el SIDA, no sólo existen relaciones que explican el mayor crecimiento en países pobres y poblaciones marginadas, también se condicionan reacciones deficientes al enfrentar el problema. La larga historia de pobreza en los países más afectados hace pensar que, aún si la cura del SIDA sólo consistiera en beber agua potable, una gran cantidad de personas -principalmente en países en vías de desarrollo-, no tendrían acceso a este tratamiento.

El impacto probable del SIDA en el desarrollo económico se ha debatido largamente. Así, es común el argumento de que el impacto económico del SIDA en los países en desarrollo no constituye realmente un problema económico porque los trabajadores enfermos o fallecidos serán reemplazados por personas desempleadas debido a la abundancia de mano de obra barata y elevado desempleo. Este argumento puede ser válido mientras existan suficientes personas desempleadas y deseosas de trabajar para reemplazar a los que ya no pueden trabajar debido al SIDA, pero aún en los países con las tasas de desempleo más elevadas, el “ejército de reserva” acabará por desaparecer en presencia de una enfermedad para la cual no existe cura, como es el caso del SIDA. En presencia de una enfermedad como el SIDA, el pleno empleo podría ser finalmente alcanzado. Sin embargo, ¿qué seguiría si una cura continúa siendo inexistente o prohibitivamente costosa para los países en desarrollo, y si los casos de SIDA crecieran más rápido que la fuerza de trabajo? Entonces, la producción será negativamente afectada, ya que la fuerza laboral en la economía en pleno empleo comenzará a declinar, con consecuencias adversas sobre el bienestar social.

El VIH/SIDA tiene un alto impacto macroeconómico, debido en parte a los elevados costos de tratamiento que distraen recursos de inversiones productivas. Más específicamente, los costos del VIH/SIDA se clasifican comúnmente en: a) directos, que son los costos del cuidado personal y de salud que necesita un individuo infectado, incluyendo los servicios no personales, tales como los exámenes de sangre, la educación de salud, el entrenamiento de personal y la investigación; b) indirectos, que son los costos en términos de producción perdida debido a la morbilidad y la mortalidad del SIDA, incluyendo estimaciones del valor de la producción no directamente valuada por el mercado, como las tareas del hogar y la agricultura de subsistencia; c) costos directos invisibles, representados por los servicios proporcionados por la familia, los amigos y las instituciones de caridad; aunque no remunerados, estos servicios representan un consumo real de recursos, y por lo tanto un costo real, y su omisión puede llevar a una suboptimizaci�F3¢n al elegir entre distintos proyectos; y d) costos indirectos invisibles, que son los costos de reacciones intangibles y menor calidad de vida a través de factores como dolor, incapacidad, miedo, ansiedad, aislamiento, estigma, depresión, etc. Estos costos son obviamente importantes en el caso del SIDA, pero de gran dificultad para su estimación.

Los efectos potencialmente devastadores de la epidemia del VIH/SIDA pueden ser frenados con recursos relativamente modestos. De hecho, un país no tiene que ser rico para tener éxito en esfuerzos de prevención. La conveniencia de la prevención en el caso del VIH/SIDA es considerablemente importante dados los vastos beneficios de la acción preventiva y los enormes costos futuros en que se incurre en ausencia de prevención. De hecho, puesto que no hay vacuna o cura para el SIDA, la prevención es la única forma de enfrentar la epidemia(27).

La prevención implica costos relativamente bajos y, si se lleva a cabo de manera efectiva, rinde enormes beneficios. El Banco Mundial reporta que estudios en nueve países en desarrollo y siete países industrializados sugieren que prevenir un caso de SIDA ahorra, en promedio, un monto equivalente a cerca de dos veces el PNB per cápita en costos de cuidado médico descontados, y en algunas áreas urbanas el ahorro puede ser hasta de cinco veces el PNB per cápita. Los beneficios de la prevención deben tomar también en cuenta que en el caso de enfermedades transmisibles, y especialmente de epidemias como la infección de VIH, los cálculos deben incluir el hecho de que cada caso prevenido también previene otros casos posteriores(28).

La urgencia de aumentar los esfuerzos de prevención resulta evidente cuando se observan las proyecciones disponibles, que indican que la epidemia del VIH/SIDA tiene consecuencias desastrosas que empeoran con el paso del tiempo.

Desde una perspectiva económica, es de la mayor importancia aumentar ahora los esfuerzos de prevención, que tienen un costo sumamente modesto comparado con los costos directos de una epidemia de VIH/SIDA sin control. El tomador de decisiones tiene la alternativa de actuar ahora utilizando recursos relativamente pequeños, o lamentarse mañana y tener que utilizar montos de recursos considerablemente mayores. Los costos del VIH/SIDA, al distraer recursos escasos en los países en desarrollo -caracterizados por escasez de capital- es un asunto de gran importancia.

En los Estados Unidos, en 1991, se estimaba que el costo anual promedio del manejo médico de cada uno de los casos de SIDA era de USD $38,000; suponiendo un incremento en el costo anual del tratamiento médico de pacientes con SIDA de 7% a 8% anual , para 1995 el costo anual por caso sería de USD $120,000(29).

Por ejemplo, en 1991 se encontró que el uso de zidovudina en el paciente asintomático era una intervención costo-efectiva ya que prolonga la esperanza de vida y tiene un costo por año de vida ganada de aproximadamente $6,600 dólares, lo que se compara favorablemente con otras intervenciones médicas rutinarias como la cirugía coronaria (30).

De los costos directos el costo hospitalario -al inicio de la epidemia- representaba la mayor parte del costo de atención a los pacientes con SIDA. A medida que se adoptan esquemas de atención ambulatoria, los costos de medicamentos costituyen la mayor parte. (31)

El costo directo de utilizar tres antiretrovirales, por ejemplo, AZT, DDC y Saquinavir, podría alcanzar en México a mediados de 1996 un costo anual de USD $17,336. El costo de utilizar medicamentos profilácticos para otros microorganismos corresponderían a cantidades más modestas, por ejemplo, USD $50 anuales por trimetoprim con sulfametoxasol para la profilaxis de P. Carinii y Toxoplasmosis, y USD 800 por el uso de Azitromicina para prevención de Mycobacterium Avium. El uso de profilaxis varía de acuerdo al estado de los pacientes; sin embargo, es frecuente utilizar múltiples medicamentos para la prevención de infecciones oportunistas, el costo de cada medicamento profiláctico debe adicionarse a la lista de costos directos en la atención de los afectados.

Debe quedar claro que la falta de una política explícita de atención a pacientes con SIDA o de prevención de la infección por VIH no implica que esta epidemia deje de causar gastos, tanto en la economía de los países como en los sistemas de salud. De hecho, una falta de una política de atención y prevención del VIH/SIDA a munudo es una de las más caras estrategias para enfrentarlo. En efecto, el hecho de que las personas que se infecten ahora por el VIH no desarrollen SIDA sino despúes de varios años, no libera a las autoridades sanitarias de hoy de su responsabilidad.

Gastos en VIHSIDA en México (un estudio de caso)

En un ejercicio de recuento de los gastos efectuados en todo el país en México para 1995, se realizó un estudio que brindaría un panorama del monto global estimado de gastos de acuerdo a tipo y fuente de financiamiento (32, 33). El mecanismo para su estimación fue, primero, la ennumeración de las instituciones en las que se atiende a pacientes con VIH/SIDA, su población cubierta, patrones de atención y prescripción y fuentes de financiamiento de las mismas, asimismo, se enumeraron las acciones preventivas, se estimó su costo y fuente de financiamiento.

En terminos generales, se estimó que los gastos por VIH/SIDA alcanzaban los 79.1 millones de dólares americanos para 1995. La mayoría de estos gastos se encontraban en el rubro de atención médica (85%) y en gastos del sector público (52%). Las aportaciones internacionales corresponden al 1% del total de gastos en este rubro y fundamentalmente se enfocaron a prevención (cuadros 2 a 4).

Cuadro 2. Gastos en salud por tipo y fuente de financiamiento. Estimaciones preliminares.

México, 1995. (Millones de USD.)

Cuadro 3. Gastos en HIH/SIDA por tipo de fuente y de financiamiento. Estimaciones preliminares.

México, 1995. (millones de USD)

Cuadro 4 Por ciento de gastos en salud y SIDA

Gastos en prevención

En términos de prevención, se ejercieron aproximadamente USD $29.5 milllones. Los gastos se pueden clasificar en tamizaje en bancos de sangre para la prevención de la transmisión sanguínea del VIH (USD$16.4 millones) y gastos en prevención de la transmisión sexual del VIH (USD $13 millones). Para el tamizaje en bancos de sangre los gastos fueron realizados fundamentalmente concargo a gasto público (USD $11 millones), dividido por igual entre las instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE) y la Secretaría de Salud, y en menor medida (USD $5.3 millones) por instituciones civiles y privadas, entre ellas fundamentalmente la Cruz Roja Mexicana (cuadro5).

Cuadro 5 Gastos en prevención por tipo y fuente de financiamiento

México, 1995.

El presupuesto federal fue la fuente principal de los gastos en prevención de la transmisión sexual de VIH. Adicionalmente, las organizaciones no-gubernamentales proporcionaron, en forma importante, servicios para la prevención del SIDA. Estos últimos, fueron considerados como gastos no-monetarios, dada su difícil cuantificación, dificultad de establecer su cobertura, y en tanto que se basan en donaciones y trabajo voluntario no remunerado.

Los gastos gubernamentales para la prevención de la transmisión sexual del VIH se estimaron utilizando, fundamentalmente, el presupuesto del Consejo Nacional para la Prevención y control del SIDA (CONASIDA) que es la agencia gubernamental con este mandato específico. No pudieron ser identificadas otras fuentes de financiamiento gubernamentales para las actividades de prevención de la transmisión sexual del VIH. Se espera sin embargo, que al concluirse la descentralización de la Secretaría de Salud, sean transferidos los fondos respectivos al igual que la responsabilidad en la planeación y ejecución de estas actividades

Vale la pena señalar, que los gastos públicos en información, educación y comunicación, fueron aportados fundamentalmente por gasto público (USD $16.3 millones), fondos privados (USD $11.9 millones) y mediante aportaciones de organizaciones internacionales (USD $0.9 millones). De este total, se estimó un gasto directo del bolsillo de los consumidores de USD$2.6 millones, por concepto de compra directa de condones.

Gastos en atención médica

Dado que los gastos en atención no se encuentran disponibles de ninguna fuente oficial, se estimaron mediante el establecimiento de patrones típicos de tratamiento para pacientes prototipo, mediante proveedores de servicios (médicos) que atendieran a las proporciones mayores de pacientes. El costo de cada patrón de tratamiento se estimó utilizando los costos de promedio para cada servicio, p. ej. día de hospitalización, medicamentos, consulta médica, pruebas de laboratorio, etc. Finalmente, se multiplicó por el número estimado de pacientes en cada centro de atención de cada institución. Al realizar los cálculos se tomaron en cuenta diferencias por estado socio-económico, derechohabiencia a seguridad social, inclusión de los medicamentos en cuadros básicos o su aaceso mediante precios subsidiados, estado clínico del paciente, etcétera.

De esta forma, se estima que se gastó en tratamiento por VIH/SIDA un total de USD$49 millones. Su aportación fue casi igual debido a gastos de bolsillo de los pacientes (USD 25.4 millones) que a gastos con presupuesto público (USD $24.0 milones).

Estos gastos incluyen el tratamiento considerado óptimo en 1995 (fundamentalmente con uso de combianción de dos antiretrovirales y medicamentación profiláctica a una minoría de los pacientes con SIDA (aproximadamente 38% del total estimado con vida durante ese año). Las personas seropositivas asintomáticas en general no reciben tratamiento antiretroviral ni profiláctico. El patrón de tratamiento fuera de los grandes centros hospitalarios en las grandes ciudades, incluyó mayor número de días de hospitalciación, y menor uso de medicamentos.

La mayor parte de los gastos de bolsillo corresponden a la utilización de medicamentos o a un segundo antiretroviral. Los gastos de hospitalizazión han sido fundamentalmente a cuenta de las instituciones de seguridad social, y secundariamente en gastos de los pacientes. Cabe señalar que los gastos del bolsillo -aun cuando en forma agregada aportan casi la mitas de los gastos en ete rubro- en general un patrón de tratamiento subóptimo para la mayoría de los pacientes; es decir en esta contabilidad se incluyen aquellos que los asegurados realizan en forma adicional a lo aportado por su institución de seguridad social (p. ej. complementos alimenticios en casos de síndrome de desgaste), y otros, la mayoría de no asegurados, se incluyen todos los gastos desde antibióticos para profilaxis hasta antiretrovirales,  fundamentalmente, comprados en forma insuficiente aún para un esquema mono-terápico completo.

El gasto en antiretrovirales aportó un gasto anual de USD$20.5 millones, aportados principalmente por los paciente y por las instituciones de seguridad social (cuadro 6).

Cuadro 6 Gastos de tratamiento de VIH/SIDA por tipo y fuente de financiamiento.

México, 1995

El papel de los gobiernos en la prevención y atención del SIDA (V)

Existen tres funciones que los gobiernos asumen, en diferentes grados, en materia de salud: la regulación, el financiamiento y la prestación de servicios de salud

No todos los gobiernos prestan en forma directa servicios de salud, todos ellos financian en diversos grados los servicios de salud e indudablemente todos asumen la regulación de todo aquello que pueda producir daños o producir riesgos de pérdida de la salud como una función del Estado.

El papel regulador del gobierno en materia de salud es casi indiscutible; sin embargo, en cuanto al financiamiento de la prestación de servicios de slaud, se discute cuáles intervenciones se deben financiar. La prestación directa del servicio de parte de los ministerios de salud de los países ha sido altamente cuestionada, particularmente al compararse con servicios de salud similares provistos por instituciones privadas o sin fines de lucro, que operan tanto en ámbitos urbanos como rurales. Aún así, la prestación de servicios adecuados a la población afectada debe ser garantizada, tanto bajo esquemas de aseguramiento como en el caso de la población no asegurada.

Una de las partes más importantes del costo de atención a los pacientes con SIDA, son los medicamentos. En algunos países de América Latina y el Caribe, los programas nacionales de lucha contra el SIDA, proporcionan los fármacos necesarios, incluyendo combinaciones antirretrovirales, así como la atención ambulatoria y hospitalaria requerida a todos los pacientes diagnosticados con SIDA (p. ej, en Chile); en otros países esta misma atención se proporciona a todos los pacientes, siempre y cuando estén incorporados a un régimen de seguridad social. Se estima que a medida que aumente el número de casos, tanto unos como otros se verán en problemas presupuestales para poder absorber los costos de dicha atención.

Sin embargo, es necesario destacar que la solución financiera de las instituciones de seguridad social no es excluir al VIH/SIDA de su esquema de tratamiento o brindar tratamiento sub-óptimos a los afectados. Los cálculos actuariales adecuados son los que permitirán brindar atención en forma adecuada al avance de la tecnología médica, no sólo para el SIDA sino también para la atención de otros padecimientos.

Cabe notar, sin embargo, que las instituciones de seguridad social invierten fundamentalmente en el tratamiento, con frecuencia inadecuado, de los pacientes, y su énfasis preventivo con frecuencia incluye sólo el control de bancos de sangre. Sus acciones para la prevención de la transmisión sexual del VIH son escasas, ineficientes e insuficientes. Entonces queda claro que las políticas de exclusión de tratamiento de pacientes con SIDA, dada la insuficiencia de acciones preventivas, son más que decisiones informadas, juicios de valor acerca de la actividad sexual de otros individuos.

Algunas alternativas para disminuir los costos de atención son mediante la adopción de esquemas de manejo ambulatorio. Paradójicamente, en aquellos lugares que se cuenta con menor capacitación, y usualmente mayor escasez de recursos médicos, se da preferencia a la hospitalización sin terapia antiretroviral, que resulta en mayor costo y menor resultado.

El problema más grave es el de aquellos pacientes de escasos recursos que no están cubiertos por ningún tipo de seguro, ni privado ni por la seguridad social, y viven en países en que sus costos de atención no serán cubiertos con fondos públicos. En estos casos se trata de personas que deberán recurrir a esquemas caritativos de atención, o entrar en protocolos de investigación los cuales normalmente proporcionan gratuitamente los medicamentos bajo estudio, pero que no constituyen de ninguna manera el esquema óptimo de prestación de servicios a la población no asegurada. Desafortunadamente existen pocas alternativas para este tipo de pacientes, por lo que los gobiernos que no cubran estos costos de atención, deben propiciar y alentar su atención por otros mecanismos.

A pesar de su alto costo el tratamiento para el VIH/SIDA no es el más costoso de los aplicados en instituciones médicas y de seguridad social; en este sentido, los gobiernos deben establecer parámetros homogéneos para cubrir los costos de las enfermedades entre sus pacientes, antes de eliminar recursos para la atención del SIDA. El mensaje entonces es muy simple: la cobertura de diversas enfermedades deberá seguir los mismos parámetros de evaluación; si no se cuestiona el financiamiento de trasplantes cardiácos, quimioterápicos en ciertos cánceres, transplante de médula ósea u otras intervenciones, entonces no se debe cuestionar el financiamiento del tratamiento antiretroviral de los pacientes con SIDA

Es decir, desafortunadamente los países de América Latina y el Caribe, aún no cuentan con recursos suficientes para financiar con recursos públicos todos sus problemas de salud a un nivel de acceso y calidad similares a los de los países industrializados; por lo tanto, en sus procesos de reforma, necesitarán priorizar el financiamiento público de ciertas intervenciones sobre otras y cubrir el 100% del costo de servicios básicos para la atención de poblaciones de bajos ingresos.

La mayor discusión, entonces, radicará en la definición de los paquetes básicos y los parámetros utilizados para determinar su inclusión.

Deberá ponerse especial cuidado en los estudios de costo-beneficio en el caso de SIDA, puesto que los grandes avances en la terapéutica antiretroviral pueden haber incrementado los costos y los beneficios de su utilización.

A manera de conclusión, la primera responsabilidad del gobierno es asegurar a nivel nacional que los bancos de sangre estén asegurados y protegidos contra la presencia del VIH, con financiamiento público o privado. Asimismo, es obligación del gobierno garantizar a los pacientes de SIDA el mismo tipo de atención que se otorga apacientes de otros padecimientos crónicos bajo los diversos esquemas de cobertura y prestación de servicios en los países. Por ejemplo, una de las prioridades es, por tanto, lograr que los seguros privados no excluyan en sus pólizas al SIDA. La responsabilidad reguladora del gobierno en estos asuntos es indiscutible. Pero también lo es su necesaria intervención para detener la transmisión sexual del VIH. Sin embargo, este es un asunto complejo por la posible interpretación de las acciones gubernamentales como una intrusión en la vida privada de sus ciudadanos. Si bien no le corresponde a esa instancia ser el agente ejecutor de las intervenciones, sí es de su competencia fomentar y asegurar que grupos sociales específicos se involucren en las estrategias de prenvención y atenicón.

En ese sentido, una de las recomendaciones más importantes que surgen de las Conferencias Internacionales sobre SIDA y de los organismos internacionales con trabajo en SIDA, sugiere que los gobiernos cumplan una función promotora, reguladora y financiadora de las intervenciones preventivas, a través de apoyar a organizaciones sociales diversas que puedan trabajar eficaz y eficientemente sobre el tema.

Aun la falta de políticas explícitas es una política. En términos de prevención y control del SIDA, la falta de actividades a este respecto es una política de graves consecuencias al largo y mediano plazos.

Los gobiernos nacionales tienen la obligación de llevar acciones preventivas contra la transmisión del VIH y de garantizar la atención adecuada a los infectados por VIH y a los enfermos de SIDA, debido a que se trata de un problema de salud pública. No hacerlo por los costos políticos que ello puede significar constituye, en este momento, una grave irresponsabilidad que pone en peligro a grandes sectores de la población, afectando la vida de los países desde un punto de vista económico y social.

Las instituciones médicas, a su vez, tienen la obligación de proveer la mejor terapéutica disponible, para lo cual es menester la realización de actividades de capacitación continuas a su personal.

Enfoques regionales para contender contra el VIH/SIDA

El primero de enero de 1996, el nuevo programa conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) entró en operación. Este es un programa cofinanciado por PNUD, UNESCO, FNUAP, UNICEF, OMS y el Banco Mundial. El trabajo de ONUSIDA a nivel global y a nivel de país tiene tres funciones mutuamente reforzadoras: desarrollo de políticas e investigación, apoyo técnico, y promoción. Uno de los ejes centrales de estos esfuerzos se basa en la mayor lección aprendida en la última década: la epidemia del VIH/SIDA no es sólo un brote epidémico. (34)

Las características de transmisión del VIH/SIDA hacen que no existan, en términos de control epidemiológico, diferencias geográficas regionales importantes; más bien, el VIH se extiende más allá de las fronteras de cualquier país mediante múltiples mecanismos, entre ellos, la migración y el turismo.

Es por esto que el enfoque regional debe ser privilegiado, no sólo en cuanto a los antecedentes de la enfermedad, sino principalmente, por los medios para su control, dadas las similitudes en el área.

Como se menciona en la presentación, la Fundación Mexicana para la Salud es la agencia ejecutora de la iniciativa SIDALAC, la cual fue inicialmente promovida por el Banco Mundial, y ahora forma parte del ONUSIDA. El objetivo general de SIDALAC es contribuir a la movilización de esfuerzos nacionales e internacionales en América Latina y el Caribe en contra de las epidemias del SIDA y de otras ETS, mediante la sensibilización de tomadores de decisiones en la región, el apoyo al desarrollo de una nueva generación de programas de control del SIDA y el apoyo al desarrollo de enfoques regionales específicos para América Latina y el Caribe en cuanto al control del SIDA y de otras enfermedades de transmisión sexual.

Como resultado de esta iniciativa se esperan enfoques que, más que la suma de los esfuerzos individuales de los países, contengan en su perspectiva la noción de región, con su consecuente coordinación de actividades y el aprendizaje mutuo de las lecciones aprendidas en países vecinos.

Conclusiones

El VIH/SIDA se está extendiendo a la vez que se convierte en endémico. Permanecer sin infección hasta una edad madura es un reto de gran magnitud en comunidades con una alta prevalencia de VIH, ya que las medidas preventivas han tenido un éxito limitado, principalmente porque el contexto o ambiente más amplio en el cual la gente vive, no ha sido apropiado para la prevención. (34)

Se ha separado artificialmente la prevención y la atención de los afectados; pero para los individuos y sus familias, así como para las comunidades, enfrentar la infección por VIH es parte de un reto de largo plazo propio de la era del SIDA, un reto que incluye protegerse del VIH. Debemos integrar los aspectos de la prevención y de la atención, en forma tal que se explote la riqueza de su interfase. Se necesitan más intervenciones y de mejor calidad a lo largo del continuo de prevención-atención. Al mismo tiempo, se debe reducir la vulnerabilidad de la acción social, desde la movilización comunitaria hasta las iniciativs internacionales

Existen dos niveles de prevención, la primaria evita la ocurrencia de nuevas infecciones y la secundaria reduce la morbilidad y mortalidad, una vez que la infección ya se presentó. La prevención primaria se ha logrado con la eliminación de productos sanguíneos infectados, el tratamiento antiviral para mujeres infectadas embarazadas, programas de modificación de conducta para reducir prácticas de riesgo, el uso consistente de condones, el tratamiento y control de enfermedades de transmisión sexual. La prevención secundaria está dirigida a intervenciones que ayuden a reducir la progresión de la infección por VIH, retrasar la aparición de infecciones oportunistas y SIDA, y aumentar la sobrevida y calidad de vida de pacientes infectados. Estas intervenciones se basan en tratamiento antiviral oportuno y eficaz, tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas, mejoría del estado nutricional, y el manejo del estado emocional del paciente. (14)

La lucha contra la vulnerabilidad social a la infección por VIH es la lucha misma contra la epidemia y corresponde a un esfuerzo de largo plazo que es responsabilidad de los gobiernos actuales, aunque su período de gestión termine antes de haber evaluado en profundidad el efecto de esta política.

Para lograr este objetivo, se propone redireccionar los recursos existentes en los diversos países a través de las siguientes acciones (VI):

1. Identificar el patrón epidemiológico de cada país para determinar a las poblaciones en su mayor riesgo de infección.

2. Identificar grupos y organizaciones civiles y sociales que trabajen con esas poblaciones.

3. Promover y fortalecer a tales organizaciones para que lleven a cabo intervenciones comunitarias de prevención y atención, respetando sus características y los matices que el trabajo adquiriría para cada una de ellas.

En su papel regulador de las políticas de salud y educación, los gobiernos pueden implantar estas acciones de manera inmediata a través de los siguientes mecanismos.

1. Formación de un grupo técnico integrado por autoridades, académicos y miembros de organizaciones civiles, que emita una convocatoria y evalúe proyectos de prevención contra el VIH a ser financiados.

2. La función de este grupo técnico sería aprobar las propuestas en una competencia abierta y sustentada por la calidad de las mismas.

3. Evaluar las propuestas de los grupos en función de la capacidad de las organizaciones para dar cuentas del costo-eficacia de sus diseños, de su cobertura y de la calidad reconocida del trabajo ya realizado, así como de la sustentación teórica de los diseños de investigación e intervenición.

4. Implantar mecanismos de coordinación con las organizaciones como pueden ser el desarrollo institucional, la exención de impuestos, los convenios con grupos sociales o las contrataciones y subcontrataciones por trabajo.

La estrategia de involucración y coordinación con organizaciones civiles y comunitarias, combinada con una política global de salud pública y educación, parece ser el camino más eficaz en la reducción de la transmisión del virus de una manera permanente y consistente. El mercadeo social ha demostrado cierta efectividad en el cambio de comportamientos, pero de manera efímera. Los costos de mantener permanentemente este tipo de campañas son demasiado onerosos y desvían los recursos para otras intervenciones de efectividad a mayor plazo.

Sin embargo, se requiere también de acciones inmediatas para conocer el impacto de la epidemia y realizar intervenciones preventivas. Por ello, se sugiere que los gobiernos encarguen una serie de investigaciones cuyos objetivos sean:

1. Llevar a cabo el diagnóstico de nuevas infeciones.

2. Determinar hacia dónde se dirige el futuro de la epidemia y las subepidemias y definir a los grupos que requieren de intervenciones urgentes.

3. Investigar cuantitativa y cualitativamente las determinaciones estructurales de la vulnerabilidad de tales grupos de VIH e indagar la efectividad de modelos de intervención diseñados a partir de la información producida por los estudios anteriores (25).

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I. Esta sección está basada en el capítulo posterior de esta publicación “Estado actual del conocimiento en ciencias básicas de VIH/SIDA y revisión de lo presentado en la XI Conferencia Internacional sobre SIDA” escrito por Luis Soto.

II. Esta sección está basada en el capítulo posterior de esta publicación: “Aspectos clínicos de la infección por VIH. Conceptos actuales 1996”, escrito por Juan Sierra.

III. Esta sección está basada en el capítulo posterior de esta publicación. “Epidemiología del VIH y medidas de Salud Pública para su Control ”. Escrito por Carlos Avila-Figueroa.

IV. Esta sección está basada en el capítulo posterior de esta publicación. “Impacto económico y SIDA”. Escrito por Enrique González.

V. Esta sección está basada en el capítulo posterior de esta publicación: “El papel de los gobiernos en la lucha contra el VIH/SIDA”. Escrita por Jorge Saavedra.

VI. Esta sección está basada en el capítulo posterior de esta publicación: “Aportaciones de las Ciencias Sociales para la Prevención del SIDA”. En: Izazola JA (ed). SIDA: Ultimos conocimientos sobre la epidemia”. Escrita por Ana Amuchastegui.

^Referencias

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