Luis Soto

Introducción

La epidemia de VIH/SIDA ha impactado al mundo no sólo por la magnitud del problema numéricamente hablando, sino por una serie de factores colaterales entre los que destacan el gran impacto en la mortalidad de sujetos en edad productiva y reproductiva, la gran influencia sobre la sexualidad humana y la apertura y conocimiento de conductas y preferencias sexuales que con anterioridad se mantenían en completo secreto.

Desde el punto de vista comercial, se han hecho presentes todas las tendencias lucrativas de las compañías farmacéuticas que viendo el gran campo de ventas que los pacientes con VIH/SIDA representan, han invertido sumas millonarias. Sin embargo, los resultados han sido en buena manera decepcionantes y al momento actual cuando algunos medicamentos son promisorios los gastos han sido ya tan altos y/o los costos de producción tan elevados que dichos medicamentos están fuera del alcance de la gran mayoría de los individuos que los necesitan alrededor del mundo.

A nivel científico importantes cambios se han dejado sentir. Un gran número de investigadores han cambiado su campo de trabajo, y adaptando sus conocimientos o técnicas se han movido al campo de VIH/SIDA, a donde se han trasladado una importante proporción de los recursos económicos destinados a la investigación básica. Con todos estos recursos se han hecho una serie de descubrimientos en virología y biología molecular sin precedente en la historia de la ciencia. Lo que se ha llegado a conocer del Virus de Inmunodeficiencia Humana a 13 años de su descubrimiento es sin duda más que lo que se sabe de cualquier otro agente infeccioso. Paralelamente al gran desarrollo científico obtenido, se ha creado una industria de laboratorios que han pesto a disposición cualquier tipo de equipos o reactivos para poder realizar investigación de alto nivel, pero a precios excesivos.

Aún así, a 15 años del primer caso de SIDA descrito en los Estados Unidos no hay un tratamiento curativo ni una vacuna preventiva. Este hecho ha creado frustración, desesperación e incertidumbre. Como consecuencia, no obstante la magnitud cada vez mayor de la pandemia, se han recortado los fondos destinados a la investigación y se ha perdido el interés de los laboratorios y compañías farmacéuticas especialmente para el diseño y prueba de candidatos de vacunas. Además, esto ha creado una competencia por dichos fondos. En este contexto, aún los considerados grandes personajes de la investigación básica en VIH presentan ideas y conceptos que un año después no tienen ya validez, y hacen que se ponga en tela de juicio la ética de dichos investigadores.

Para los países en desarrollo incluyendo América latina y el Caribe, esta situación de competencia, ética dudosa y gran comercialización representa un predicamento, especialmente en el desarrollo de la investigación básica. Las preguntas que surgen al respecto son:

• Dados los pobres resultados obtenidos en forma práctica en la investigación básica, ¿deben invertir nuestros países en dicha investigación, o dedicar los recursos a educación, prevención, diagnóstico oportuno y/ o adquisición de nuevos medicamentos antivirales de alto costo ?

• En caso de poder destinar recursos para investigación básica, ¿a qué áreas de ésta se les debe de dar prioridad y a cuáles no?

• Para establecer dichas prioridades ¿en qué información se debe confiar?

• Con objeto de mejorar las perspectivas en este tipo de investigación,¿se deben establecer colaboraciones con países en desarrollo ?

• ¿Quién o quiénes deben tomar estas decisiones ?

En el documento que se desglosa a continuación se hace una revisión actual de los conceptos importantes en la ciencia básica relacionada a VIH/SIDA, con los que se pretende llegar a responder por lo menos parcialmente a las preguntas que hemos formulado.

Revisión previa a la XI Conferencia Internacional sobre SIDA

Principales avances en el tema

Cuatro áreas en ciencia básica han copado la mayor parte de los descubrimientos recientes en relación a VIH/SIDA: los avances en el entendimiento de la patogénesis especialmente a nivel de receptores y tropismo celular; los hallazgos relacionados a nuevas estrategias terapéuticas; el mejor entendimiento de la variabilidad genética de VIH y, paralelamente, de la epidemiología molecular del virus, así como las perspectivas a nivel de desarrollo de vacunas.

Recientemente se han descrito dos receptores que actúan realmente como como co-receptores de la molécula CD4. El primero es el denominado fusina que se relaciona a la entrada de virus a líneas celulares de células linfoides T(1). Por otro lado se describió un receptor de las llamadas beta quimiocinas, que son citocinas que funcionan como factores quimiotácticos de tipos celulares específicos, denominado CC-CKR5 y el cual sirve como co-receptor para la entrada de VIH-1 a macrófagos(2). Esto ha venido a explicar parcialmente el efecto inhibidor de las beta quimiocinas secretadas por los linfocitos CD8 descrito recientemente(3). Así, el tropismo por tipos celulares específicos está determinado tanto por factores del hospedero (célula) como del virus que lo modifica con cambios sutiles o puntuales a nivel de las áreas variables de la proteína de la cubierta (V1,V2 y V3), y probablemente como consecuencia de la interacción múltiple entre estas regiones(4). Las diferencias en tropismos de diferentes virus se reflejan en varios aspectos de la patogénesis de VIH pero importantemente en la transmisión. Así, las células blanco a nivel genital (Langerhans) pueden determinar la selección de ciertas variantes o subtipos(5) y esto a su vez determinar la predominancia de dichas variantes virales en un determinado grupo de riesgo.

Desde el punto de vista patogénico, el cambio tan reconocido de fenotipo al inicio de las manifestaciones clínicas de no formador a formador de sincicios pudiera explicarse por un cambio en el receptor preferencial de CC-CKR5 a fusina(6).

Después de varios años de pobres avances en la terapéutica de la infección por VIH ahora se ha logrado incluso pensar en que la infección pudiera ser erradicada o al menos inhibida por un largo período. Tres factores han contribuido a estos avances, el mejor entendimiento de la patogénesis, la disponibilidad de métodos cuantitativos para medir la cantidad de RNA viral presente en plasma (carga viral) y medicamentos más potentes.

La cuantificación de la carga viral ha servido para medir el proceso de equilibrio y desequilibrio entre la replicación viral y la disponibilidad de células blanco y para caracterizar la magnitud y duración del efecto antiviral de nuevos medicamentos(7). Por otra parte, la carga viral parece estar claramente relacionada con la progresión de la enfermedad (8,9).

La carga viral puede ser determinada por varios métodos. Los primeros en ser usados fueron la determinación de p24 y los cultivos cuantitativos. Ambos resultaron costosos e inexactos. Actualmente tres métodos son los mas comúnmente usados, todos ellos ya disponibles en forma comercial y todos usando tecnología molecular de alto costo. Mediante transcripción reversa de RNA (RT-PCR) en plasma se determina la cantidad de éste en comparación con un estándar interno. Esta técnica comercializada por Laboratorios Roche (Amplicor HIV Monitor Test) es probablemente la mas sensible de todas y puede detectar hasta 200 copias de RNA por ml. La amplificación de ácidos nucléicos basada en secuencias o NASBA inicia, a semejanza de la primera técnica, una transcripción reversa para luego generar múltiples moléculas de RNA a partir del DNA obtenido, las cuales son cuantificadas. Puede detectar hasta 400 copias de RNA por ml. y está comercializada por Organon-Technika (Q-NASBA). La tercera técnica no implica una amplificación de ácidos nucléicos y es denominada b-DNA por “branched DNA”. En este caso el RNA es fijado a una base sólida y detectado mediante DNA con cadenas laterales que permiten una detección colorimétrica. Esta técnica de baja sensibilidad es comercializada por Chiron Corporation. Con cualquiera de las técnicas, el costo aproximado es de 175 dólares americanos para cada ensayo.

Los regímenes combinados de análogos nucleósidos bajan la carga viral hasta 10 veces los valores pre-tratamiento incluso hasta por 2 años, retardando pero no previniendo la progresión(10). Los primeros resultados con los nuevos inhibidores de proteasas, cuando se asocian a análogos nucleósidos parecen reducir la carga viral mas de 100 veces, por períodos de cerca de un año en 90% de los pacientes tratados. Los niveles observados en tratamiento por debajo de la capacidad de detección de las técnicas actuales y por debajo de los niveles vistos en no progresores son muy alentadores(11). Poco se conoce sin embargo del desarrollo de resistencia en esas condiciones(12).

Es claro que actualmente hay indicación para el uso de inhibidores de proteasas y de monitoreo con carga viral, pero los costos de ambos son tan altos que se calcula que en forma ideal solo 1 a 2% de los pacientes que los requieren podrán usarlos en América latina y el Caribe.

La gran variabilidad genética observada para VIH se ha relacionado claramente con la patogenicidad del virus, el escape inmune y el desarrollo de resistencia a antivirales. Sin embargo, su importancia se ha cuestionado al descubrirse que la diversidad antigénica está inversamente relacionada con la progresión a SIDA(13, 14). Este concepto esta aún por ser corroborado puesto que existe amplia evidencia que une la diversidad no sólo con la patogenicidad y desarrollo de resistencia sino con otros fenómenos como la transmisión diferencial de ciertos subtipos(5, 15, 16) .

La diversidad genética de VIH está  dada por dos acontecimientos muy importantes que son mutación y recombinación, ambas ocurriendo a lo largo de un genoma viral de 10,000 pares de bases. Las mutaciones son debidas a la función incompleta de la enzima que replica el material genético del virus o Transciptasa Reversa, la cual cuando comete un error de copia es incapaz de repararlo. Se produce aproximadamente una mutación por ciclo viral, lo cual al final de 100 ciclos produce mutantes diversas. Por otra lado, la recombinación es un acontecimiento aparentemente no-azaroso que implica el intercambio de algunas regiones entre virus de varios subtipos, lo cual origina variantes muy divergentes en un solo ciclo. Es importante considerar que para una recombinación entre subtipos, éstos deben coexistir en un mismo individuo(17, 18). La secuenciación de regiones específicas de gag y env pueden ser un buen parámetro para evaluar las mutaciones pero resulta incompleto para la recombinación, la cual requiere de preferencia la secuencia de todo un genoma y de un proceso de evaluación denominado ¨bootscanning¨. Hasta ahora sin embargo solo existen 32 genomas virales secuenciados en su totalidad(19).

La variabilidad genética originada ya sea por mutación o recombinación en las regiones de la cubierta y de la cápside (gag), se traduce al momento actual por la presencia de por lo menos 9 subtipos virales denominados A hasta I, que se agrupan en una gran grupo M para diferenciarlo de un grupo de secuencias muy distantes de cualquiera de los subtipos y que no han podido clasificarse, al que se denomina O (19-21). Los subtipos A hasta E presentan hasta el momento una distribución geográfica característica donde A, C y D dominan en Africa Sub-Sahara, C es predominante en India y E en Tailandia. El subtipo B es el dominante en los Estados Unidos y en Europa Occidental, en el Caribe y en América del Sur. Virus subtipo B predominan en regiones geográficas donde las vías de transmisión son principalmente a través de contacto homosexual y de uso drogas intravenosas; en cambio subtipos no B predominan en regiones donde prevalece la transmisión heterosexual(19, 20). Poco se ha hablado de la traducción biológica de estos subtipos. La única referencia proviene de la replicación diferencial que existe en células de Langerhans entre virus del subtipo E y el B. Como los posibles blancos primarios de transmisión heterosexual a nivel genital son Langerhans, el que repliquen mejor virus tipo E sugiere que este tropismo pudiera ser la explicación a la expansión diferencial de las epidemias B de drogadictos intravenosos y E de heterosexuales en Tailandia, así como en otras localizaciones geográficas(5).

La transmisión heterosexual está aumentando en todo el mundo y desde luego en América latina y el Caribe. Aparte de Brasil, donde se han reportado virus subtipo F y un reporte extraoficial de la Organización Mundial de la Salud que revela la presencia de virus C en Honduras, específicamente en San Pedro Sula, en donde epidemiologicamente se ha detectado un brote de transmisión heterosexual, poco es lo que se ha hecho en relación a subtipos en esta región geográfica (22).

Finalmente, en los países desarrollados occidentales es muy probable que otros subtipos aparezcan y puedan ocasionar una epidemia de transmisión heterosexual. Hasta el momento, sin embargo esto ha sido negado en Estados Unidos y se ha empezado a probar en Europa.

En el campo de vacunas es importante mencionar que ante las diferencias genéticas y biológicas de los diferentes subtipos y la ausencia de reacción serológica cruzada, se acepta que las vacunas deben de ser subtipo dirigidas, lo cual acentúa más la necesidad de establecer los subtipos virales predominantes en las diferentes regiones geográficas(23).

Una vacuna para VIH es la mayor esperanza para controlar la pandemia especialmente en vista de los costos de los tratamientos actuales y de la incertidumbre de su eficacia a largo plazo. Las preguntas básicas para el desarrollo de cualquier vacuna no han sido aún contestadas para VIH. Se desconoce la respuesta inmunológica que tenga que crearse y los antígenos virales más adecuados para producirla y finalmente tampoco se ha creado un vector adecuado para liberar la vacuna en el o los tejidos adecuados. En el momento actual están a prueba más de 20 candidatos en estudios de fase I, y 2 o 3 candidatos en fase II, en ambos casos solo para seguridad e inmunogenicidad, pero ninguno en fase III de eficacia(24, 25). Debido a que el número de individuos que se necesitan para probar la eficacia de una vacuna se relaciona directamente con la incidencia de la infecciones, es necesario llevar a cabo los estudios de eficacia en países en desarrollo con incidencias entre 6 y 16%(26). Sin embargo, a pesar de que varios sitios se han preparado para estudios de eficacia (Brasil, Tailandia, Uganda) no hay un consenso sobre si es adecuado realizarlos, pues probablemente la protección sea muy baja con los candidatos que existen actualmente .

Dos líneas de trabajo se han introducido recientemente en el área de vacunas. Es posible introducir DNA viral aislado en tejido muscular de animales y después generar una respuesta inmune. Aún no se conoce si esta respuesta es protectora, no se han hecho ensayos en humanos y existe la duda de si secuencias integradas no pudieran causar la aparición de neoplasias malignas(27).

Por otro lado, el uso de virus vivos atenuados ha causado dudas. Aunque se cree pudiera ser efectivo, no existen muchos estudios sobre formas adecuadas de atenuación y, aún cuando existieran, es cuestionable si estos virus no pudieran revertir a su original patogenicidad, al ocurrir una superinfección, al recombinarse con secuencias retrovirales en el genoma humano, y al ser transferidos a nonatos o a huéspedes inmunocomprometidos(28, 29).

Principales preguntas de investigación en el tema

Las preguntas que surgen de los avances antes presentados son:

a) ¿Es la divergencia antigénica de VIH originada en los diferentes receptores para su entrada a las células?

b) ¿Cuáles son los epitopes del virus y del receptor celular que interactúan?

c) ¿Cuál es el papel real de las beta quimiocinas y de otras citocinas ?

d) ¿Son las técnicas actuales para medición de carga viral adecuadas para todas las variantes virales?

e) ¿Cómo pueden ser modificadas estas técnicas para hacerlas de menor costo ?

f) ¿Qué medicamentos nuevos es posible crear que sean efectivos y de bajo costo?

g) Los inhibidores de proteasa en tratamiento, ¿serán capaces de erradicar la infección en sitios santuario como los ganglios linfáticos?

h) ¿Cuáles son las consecuencias de la gran disminución de carga viral de estos medicamentos sobre la variabilidad viral y el desarrollo de resistencia?

i) ¿Existen otros subtipos virales en los países desarrollados occidentales ?

j) ¿Cuáles son los subtipos prevalentes en América latina y el Caribe ?

k) En caso de hallarse nuevos subtipos, ¿están estos asociados a transmisión heterosexual?

l) ¿Cuáles son los determinantes virales de una mayor transmisión heterosexual?

m) ¿Es el tropismo por células de Langerhans un fenómeno aplicable a otros subtipos o a variantes del subtipo B?

n) ¿Se debe proceder con estudios de eficacia (fase III) con algunos candidatos de vacunas y, en dado caso, dónde?

o) ¿Cuáles son los parámetros inmunológicos que se correlacionan con protección de una vacuna para VIH?

p) ¿Son seguras las vacunas de DNA y de virus vivos atenuados?

Principales preguntas para el proceso de toma de decisiones

Estas preguntas están parcialmente delineadas en la introducción. Desde luego la más pertinente para la América latina y el Caribe es: ¿Se debe hacer investigación básica? Esta pregunta está en relación a los costos y al claro liderazgo que los países desarrollados tienen en el área. En caso de que la respuesta sea afirmativa, es necesario establecer cuáles son las prioridades de investigación. Este proceso debe de ser llevado a cabo por científicos que estén al día de los nuevos descubrimientos y que tengan un amplio panorama de la situación en la región. De cualquier manera, nuestros alcances en ciencias básicas van a ser limitados, de modo que es necesario preguntarse si sería conveniente establecer colaboraciones con los países en desarrollo y en dado caso con cuáles y en qué condiciones.

De todas las preguntas formuladas en la sección previa, considero que la más importante para América latina y el Caribe es la relativa a si se deben estudiar los diferentes subtipos virales prevalentes en el área.

Revisión de la información presentada en la XI Conferencia

Para esta revisión se consideró adecuado conjuntar todos los puntos sugeridos para el folleto, por lo que se han incluido los principales temas de investigación revisados en la conferencia, aquellos importantes para la toma de decisiones, mismos que están remarcados, los avances temáticos de la conferencia y las mejores presentaciones (que son mencionadas en las referencias con el número original del resumen) así como algunos ejemplos negativos que deben evitarse.

Nuevos métodos diagnósticos y de seguimiento/pronóstico

a) Virológicos: Desde el punto de vista virológico se presentaron hallazgos relativos a la cuantificacón de carga viral así como de DNA proviral, extracción de genomas completos para su completo análisis, cristalización de la proteasa y desarrollo de la molécula SHIV.

En relación a la cuantificación de carga viral es básica la utilización de un control de RNA. Como el RNA es lábil y puede ser fácilmente degradado, se presentó como alternativa el uso de RNA protegido para evitar su degradación y se avaló su reproducibilidad(30) . En vista de la diseminación de varios subtipos virales de VIH-1 (véase la sección de conclusiones) es muy importante que las técnicas de cuantificación viral de preferencia sean útiles para todos los subtipos virales. A este respecto, en el estudio L.B.A.6005, se presentó evidencia de que el equipo comercial que utiliza la técnica de “branched DNA” es capaz de detectar y cuantificar todos los subtipos de la A a la F, mientras que el equipo que utiliza RT-PCR (Roche Diagnostics Systems) no detectó muestras de subtipo A y por otra parte que los valores obtenidos por esta técnica fueron claramente menores para cepas E y F que en el equipo primeramente mencionado(31). Ante esta información es muy importante que las metodologías que se van a utilizar o a crear en América latina y el Caribe sean dirigidas a los subtipos prevalentes del área.

El construído viral SHIV es un retrovirus simiano al cual se le han insertado los genes de la cubierta (env), y de las regiones regulatorias tat y rev del VIH-1 y se ha visto que, inoculado intrarectalmente, intravaginalmente y desde luego por vía intravenosa en simios, causa una rápida caída de células CD4, por lo que es un modelo excelente para probar la efectividad de candidatos a vacunas(32)^.

b) Inmunológicos: Desde el punto de vista inmunológico se describió la posible importancia de los receptores de quimiocinas, así como del factor CAF (factor celular antiviral), la creación de nuevos vectores basados en retrovirus y otros virus (caranarypox, adenovirus, etc.), así como sistemas ex-vivo de expansión de células T CD3+/CD28+, y métodos sencillos, rápidos y menos costosos para la cuantificación de subpoblaciones de linfocitos.

c) Diagnósticos: Desde el punto de vista de diagnóstico se describieron algunos nuevos sistemas de ensayos inmunoenzimáticos (EIA), con especial énfasis en la detección de virus grupo O, y se exaltó la técnica de mancha de sangre seca (dried blot spot), con la cual se pueden realizar en forma sencilla y confiable no sólo pruebas diagnósticas, sino también determinación de subtipos virales(33).

En un nuevo acercamiento diagnóstico, se presentó una técnica de aglutinación que utiliza como blanco un péptido denominado TaBS, el cual fija la cubierta de VIH-1(gp120) pero no la de VIH-2. Los resultados hasta el momento actual son reproducibles en detección de virus provenientes de cultivos celulares, pero no existen datos aún de su comportamiento en suero o plasma(34).

Las tendencias futuras en ésta sección de metodología deberán incluir prioritariamente el desarrollo de técnicas de menor costo tanto para el diagnóstico como para la determinación de carga viral. Por otra parte, deberán crearse ensayos cuantitativos y reproducibles que evalúen la respuesta inmune celular, así como estudiarse a fondo el papel de los receptores de quimiocinas en la infección por VIH y en la función inmune general.

Patogénesis de la infección por VIH

Para que el VIH produzca daño del sistema inmune y finalmente SIDA, se necesita la participación conjunta de factores propios del virus y también del huésped. Aun cuando los factores virales perecen tener un mayor peso en este evento, en realidad es la interacción de ambos la que da el resultado final.

Factores virales

La constante replicación viral es probablemente la fuerza más importante que conduce a la inmunodeficiencia; prueba de ello es que la cuantificación de la carga viral es actualmente la guía básica del pronóstico de un individuo infectado. La importancia de los factores virales se acentúa además por el hecho de que el tamaño del inóculo inicial y el fenotipo viral transmitido están directamente relacionados con la rapidez de progresión a enfermedad.

En la replicación viral y concomitante muerte celular de linfocitos CD4+, se mencionaron algunos factores de importancia, como los que a continuación se consideran:

a) Entrada y transporte viral. Una vez realizada la fusión de membranas (viral y celular), el complejo de la nucleoproteína del virus es reconocido por la célula a través de componentes celulares como la ciclofilina, unión que trae como efecto final la liberación del contenido genético viral(35). Poco después, una vez realizada la transcripción reversa, el DNA proviral que resulta es transportado al núcleo gracias a la interacción de la integrasa y acarreadores celulares llamados carioferinas(36). Estos hallazgos abren más posibilidades de blancos de terapia antiretroviral.

b) Replicación. En cuanto a la replicación viral, los intentos por cuantificarla fueron la novedad más relevante. Utilizando casos de infección por VIH en hospederos específicos y a través e un mejor conocimiento de la dinámica de las células linfoides, se ha calculado que en un individuo infectado, se pueden producir 10 billones de partículas en un día, de las cuales 200 a 700 partículas provienen en forma aproximada de cada célula infectada(37). Como consecuencia, en dicho individuo se originan 180 nuevas generaciones virales por año. Esto es una clara explicación de forma cuantitativa de la gran variabilidad viral, así como de la facilidad con la que se desarrolla resistencia a los diversos tratamientos antiretrovirales. Sin embargo, llama la atención que estos conceptos probablemente tienen una utilidad limitada tanto en la fisiopatogenia de la infección como en el desarrollo de opciones terapéuticas, por lo que no se consideraron prioritarios.

c) Infectividad. La infectividad de VIH se ha relacionado con la presencia del producto del gen regulador nef. Este producto actúa en conjunto con una cinasa celular activando la transcriptasa reversa viral lo cual ejerce un positivo efecto sobre la infectividad viral(38). Por otra parte, se demostró que la proteína derivada del gen nef es incorporada en los viriones, en donde es digerida en dos porciones. Una de ellas, de aproximadamente 20 kilodaltons, es la que se ha visto que ejerce el mayor efecto sobre la infectividad de VIH-1. Este mecanismo podría explicar por qué no ocurre progresión a enfermedad de individuos portadores de VIH defectivos en el gen nef y por qué los inhibidores de proteasa ejercen así mismo un efecto inhibidor de infectividad al bloquear el desdoblamiento de nef en los viriones(39).

d) Dinámica Viral. Se pensaba antes que el período asintomático de la infección por VIH era un período de inactividad viral. En el momento actual es claro sin embargo que consiste más bien de un estado de equilibrio con una constante replicación viral y muerte celular y con un reemplazo de células linfoides destruidas. En este balance las fuerzas que mantienen el equilibrio son la respuesta inmune y la disponibilidad de células blanco por un lado y la replicación viral y la variabilidad genética viral por el otro. Es en este contexto en el que los niveles de CD4 representan un parámetro de la distancia entre el estado actual y la progresión a SIDA, mientras que la carga viral representa la velocidad a la cual este cambio va a ocurrir(40).

Factores del huésped:

La importancia de los factores dependientes del huésped queda claramente resaltada en la relación de la respuesta inmune con la progresión de la enfermedad que ocurre durante la infección primaria. En ese evento, la carga viral no se correlaciona con la progresión pero sí con la presencia de una respuesta inmunológica policlonal o monoclonal, en relación al repertorio de receptores de las células linfoides T(41). A continuación se mencionan otros factores que se consideran relevantes:

a) Receptores. Aun cuando el primer receptor descrito para VIH es el llamado CD4, parece ahora claro que aparte de este receptor son necesarios algunos otros factores celulares. Se mencionaron los dos co-receptores del CD4 que fueron dados a la luz antes de la conferencia, la fusina para los virus trópicos de células T y formadores de sincicio(36) y CC-CKR5 para las variantes macrofago-trópicas(42). Los linfocitos periféricos muy probablemente cuentan con ambos co-receptores, mientras que los monocitos circulantes y los macrófagos tisulares sólo portan CC-CKR5. No se mencionaron sin embargo avances en la morfología o exacta función a nivel estructural de estos receptores con respecto a su interacción con VIH.

b) Tipos de células infectadas. Aparte de las células blanco ya conocidas se describió la infección de megacariocitos(43) así como de células mesangiales del riñón(44). Estos hallazgos pudieran llegar a explicar el porqué de la trombocitopenia asociada a VIH, así como del daño renal descrito en individuos con esta infección. En el caso de las células mesangiales, la infección activa la producción de citocinas que pueden contribuir al daño renal.

c) Transmisión. En la transmisión perinatal se ha visto que aparte de la ruptura de membranas como factor de riesgo, es también de gran relevancia la excreción viral a nivel genital. Esta excreción no se correlaciona con niveles séricos de virus y pudiera estar dada por una producción local originada en células infectadas como las de Langerhans desde el momento de la transmisión del VIH a la madre o como consecuencia de la infección. Este hallazgo puede tener relación con la predominancia de fenotipo no formador de sincicios en la infección primaria de los niños como consecuencia de una producción preferencial de virus con este fenotipo a nivel genital(45).

d) Función inmune. Poco es lo que se conoce del verdadero efecto antiviral del aparato inmune. En el momento actual muchos de los estudios están enfocados a los efectos antivirales de las citocinas y especialmente las quimiocinas.

La interleucina 1 alfa y 6, así como el factor de necrosis tumoral son citocinas producidas abundantemente en tejidos linfoides y las cuales inducen con potencia la replicación de VIH. Este efecto positivo es a su vez inhibido en presencia de IL-10 in vitro. Por otra parte, las beta-quimiocinas como son RANTES y proteína inflamatoria de macrofagos (MIP 1 alfa y 1 beta) directamente disminuyen la replicación viral en ciertos sistemas celulares in vitro(46). Este efecto ocurre por otro lado a concentraciones mucho más elevadas de las encontradas en el organismo. Aún cuando se ha demostrado que las beta quimiocinas tienen efecto antiviral in vitro, in vivo no se ha probado que se asocien con progresión de la enfermedad ni con la carga viral por lo que su papel en el control a largo plazo de la viremia es muy dudoso(47). Con estos hallazgos es difícil creer que se haya propuesto utilizar interleucina 10 inmediatamente en pacientes para ver su eficacia. Este estudio, que prácticamente ha sido aceptado pues se originó en una de las cabezas de la investigación en SIDA, se convierte en uno de los más claros ejemplos negativos de toma de decisiones.

Otro factor que también afecta la dinámica viral es el CAF (factor celular antiviral) producido por células CD8+ y documentado especialmente en no-progresores y en individuos de alto riesgo no infectados. No se ha podido identificar que este factor pertenezca a alguna de las quimiocinas conocidas aún cuando tiene un potente efecto inhibidor de la replicación como ellas(48, 49). En los casos mencionados donde la infección (replicación) se encuentra controlada, existe aparentemente un equilibrio entre las células CD4+ y las CD8+ a través de producción de IL-2 por las primeras, lo cual estimula a las CD8, que a su vez producen el CAF que tiene como efecto inhibir la replicación viral (50).

La respuesta de las células T citotóxicas en la infección primaria demostró un claro valor pronóstico del curso de la infección. Cuando esta respuesta está deprimida el pronóstico es siempre malo con rápida progresión.

El VIH por otra parte puede causar directamente inmunosupresión . Este efecto está producido por múltiples proteínas virales especialmente aquellas de la cubierta (env) y aún por proteínas originadas en virus defectivos y ocurre a través de muerte celular programada o apoptosis. Las proteínas mencionadas estimulan las células mononucleares de sangre periférica no infectadas a producir una sustancia que es bloqueada por anticuerpos anti-linfotoxinas pero no por -anti-fas o anti-IL-10 y que origina, al momento en que la célula CD4+ se pone en contacto con el antígeno, una muerte celular programada(51).

Tratamiento de la infección por VIH

Los resultados presentados en esta conferencia hablan claramente de la terminación de la época de la monoterapia con zidovudina (ZDV). Por otra parte, se corrobora la utilidad de iniciar el tratamiento en etapas más tempranas, (200-500 células CD4+/ml) especialmente si la carga viral es elevada, y la utilidad de combinaciones de análogos nucleósidos (AZT/3TC, d4T/ddI y d4T/3TC). Probablemente el mayor avance se encuentra en los resultados obtenidos con los nuevos inhibidores de proteasas, los cuales en esquemas combinados (AZT/3TC/Indinavir) disminuyen marcadamente la carga viral incluso a niveles no vistos antes con otro tipo de tratamiento (probable inhibición completa) y durante tiempos prolongados (48 semanas). Estos aspectos que se revisan con mayor énfasis en la sección clínica originan una pregunta básica de la posibilidad de erradicación viral y curación. Por ahora, se considera que el bloqueo de la replicación viral pudiera ser sólo transitorio y no abarcar células fuera de la circulación, por lo que la replicación viral reaparecería al suspender el tratamiento. De cualquier manera si se prueba que la inhibición pudiera ser de largo plazo, esto tendría un gran impacto en aquellos individuos infectados. La búsqueda de respuestas a estas interrogantes así como su repercusión en la variabilidad viral, debe crear un campo especial de investigación(40).

Se reafirmó el hallazgo de gran impacto en la conferencia de Yokohama acerca de la protección del tratamiento con ZDV a madre e hijo en la transmisión perinatal, aunque ciertamente se avanzó muy poco en las repercusiones que este tratamiento pudiera tener en cuanto a resistencia y toxicidad(45). No se ha llegado a una conclusión acerca de la dosificación y tiempo ideales de utilización de ZDV en relación a efectividad, costo y efectos colaterales. Es claro que el uso de una combinación de medicamentos y la inclusión de inhibidores de proteasas, con mayor potencial de bloqueo de replicación podrían mejorar la protección y disminuir importantemente ó incluso impedir la transmisión perinatal.

El tratamiento con 3TC(lamivudina), un análogo nucleósido incrementa la fidelidad de la enzima transcriptasa reversa(52). Este efecto puede estar relacionado o aumentado por la presencia de las mutaciones características de resistencia a 3TC, especialmente Met184Val(53). Por lo tanto, además de bloquear parcialmente la replicación viral, la que no es bloqueada genera virus con menor heterogeneidad.

Para el futuro se deberá investigar la seguridad y eficacia de nuevas combinaciones de tratamiento, desarrollar nuevos prospectos tales como los inhibidores de la enzima integrasa así como los inhibidores de tat/rev. Debe evaluarse cuidadosamente en todos esos esquemas el verdadero efecto de reducción de carga viral y las consecuencias de ésta en la evolución de la enfermedad, y desde luego la aparición de nuevas mutaciones asociadas a resistencia.

Desde el punto de vista inmunológico se siguen estudiando tratamientos para restaurar la función inmune. Dos acercamientos parecen altamente promisorios: uno, el bloqueo de receptores de quimiocinas y dos, la expansión in-vitro de células T no infectadas para poder ser reincorporadas posteriormente al sujeto infectado en conjunto con inhibidores de la replicación, que impidan que se infecten.

Pocos resultados se presentaron respecto de la terapia génica y especialmente poco alentadores para las ribozimas. Por otro lado, hay dos acercamientos nuevos que pudieran ser promisorios. El primero inserta secuencias de genes inhibitorios de replicación viral en células madre linfoides que después pueden ser colocadas en pacientes infectados(54). En el segundo se intenta la creación de nucleasas que sólo tengan acción sobre RNA de VIH y que puedan ser transfectadas en células humanas(55).

Resistencia a antiretrovirales

Aun cuando la causa mas común del desarrollo de resistencia a antiretrovirales es la aparición de mutaciones, la recombinación es un fenómeno que debe tomarse en cuenta en especial al haberse documentado varios puntos de recombinación a nivel de la polimerasa(56).

Las mutaciones y recombinaciones existen ya al inicio de tratamiento y son seleccionadas al mantenerse éste. Los eventos concomitantes en el desarrollo de resistencia han servido para delimitar conceptos tales como “viral fitness". Es claro que los virus salvajes son más capaces de replicarse que los mutantes en ausencia del antiretroviral (ZDV), pero esta relación se invierte en presencia del medicamento (presión de selección, la cual aumenta al aumentar el medicamento)(57). Esta clara diferencia en “viral fitness” depende también del tipo celular de que se trate; así, para mutantes del codón 84 su replicación es mucho menor en z<células mononucleares de sangre periférica(CMSP) que en líneas celulares T, por lo cual se recomienda usar CMSP en todos los ensayos de dinámica viral de mutantes(58). Este concepto de “viral fitness” influye también en la continuación de la aparición de algunas mutaciones aún después de suspender el medicamento(56), por las ventajas replicativas que se presentan. Según este concepto, existen claras diferencias en el desarrollo de resistencia entre los medicamentos que tienen una limitada supresión de la replicación viral (3TC), aquéllos con una moderada supresión (inhibidores de proteasas) y los casos en que la supresión es completa o casi completa (combinaciones dobles o triples). En este último caso, el virus que podría volver a crecer si el tratamiento se suspendiera sería el tipo salvaje y no mutantes(40).

Uno de los objetivos del tratamiento es bloquear la resistencia, lo cual generalmente implica el uso de al menos dos medicamentos, originando por un lado desarrollo de resistencia para uno y por el otro, permanencia de cepas no resistentes para el segundo. Esto muy probablemente se relaciona con cambios en la estructura de la transcriptasa reversa en el caso de los an�E1 logos nucleósidos, tal y como ocurre en presencia de las mutaciones 215 y 219 asociadas a resistencia a ZDV (mutaciones supresoras). Las combinaciones de ZDV con ddI o ddC, en contra de lo que se pensaba originalmente, no bloquean el desarrollo de resistencia a ZDV. Por el contrario, la combinación ZDV con 3TC en un paciente sin tratamiento previo, origina la mutación I84V que confiere resistencia a 3TC en forma lenta, bloqueándose el desarrollo de resistencia a ZDV. En pacientes con tratamiento previo con ZDV, la resistencia a 3TC se desarrolla rápidamente y se recobra la susceptibilidad a ZDV.

La resistencia a inhibidores de proteasa se asocia a mutaciones múltiples, algunas de las cuales pueden ser específicas o comunes para otros compuestos del mismo grupo. En el caso de Ritonavir e Indinavir, la mutación V82A es básica para el desarrollo subsecuente de otras mutaciones, de la misma manera que lo es la mutación L90M para Saquinavir. En ocasiones, la sola presencia de esa mutación puede predisponer al desarrollo de resistencia cruzada rápida cuando se cambia de uno a otro inhibidor de proteasa. En estudios in vitro se ha visto que para que ocurra un efecto aparente de disminución de susceptibilidad a indinavir son necesarias al menos 3 mutaciones. De cualquier manera, el efecto de gran supresión viral de las combinaciones de análogos nucleósidos e inhibidores de proteasa ha cambiado por completo la idea de resistencia, en vista de que bajo esas condiciones es muy difícil que se repliquen las variantes virales con mutaciones asociadas a resistencia(59).

Vacunas en contra de VIH

El avance mas relevante en esta área es el relacionado a la vacuna de DNA. Las dosis (cantidades de DNA) necesarias se han podido disminuir gracias al uso de lípidos catiónicos (vitamina D3) que favorecen la transfección del DNA en las células del músculo esquelético(60). Se ha demostrado ya la seguridad y respuesta inmune a estas vacunas en roedores, conejos y primates, sin embargo es aún un aspecto de preocupación la probable oncogenicidad, que no puede ser descartada en un seguimiento corto de estos animales. Por otro lado, se presentaron datos de protección en contra de la infección por VIH en chimpancés que fueron vacunados con DNA de la cubierta y de la región gag/pol. En ambos casos, luego de que estos animales fueron retados en forma intravenosa, han permanecido libres de infección de acuerdo a RT-CR hasta 26 semanas después del reto, mientras que los controles se positivizaron a la segunda semana. Se han iniciado ya los estudios fase I en humanos(61).

El trabajo que demuestra una protección en contra de la infección por VIH en ratas, con el uso de un anticuerpo monoclonal que neutraliza a aislados primarios de múltiples subtipos (A a F), probablemente asociada a una acción directa del anticuerpo en contra de una estructura oligomérica nativa de gp120, debe tomarse con cautela, especialmente en vista de los parámetros tan variables con los que se cuenta para la evaluación de la neutralización y la poca extrapolación de modelos ratones al humano(62).

Continúa un gran vacío por lo que se refiere a cuáles son los parámetros inmunológicos que se correlacionan con la protección. Hasta el momento parece ser que las células T citotóxicas (CD8+, CD28-)tienen poco efecto protector e incluso pudieran ser deletéreas, aún cuando se siguen utilizando como parámetro de respuesta en candidatos a vacunas. Por el contrario, los linfocitos CD8 no citotóxicos (CD28+) parecen ser cruciales(50, 63). En el lado de inmunidad humoral su importancia es poco reconocida aunque se ha corroborado parcialmente que solo la neutralización homóloga está correlacionada con protección. Nuevos ensayos con neutralización dirigida a las regiones variables V1 y V2 de la cubierta y no a la región V3 pudieran ayudar a resolver ésta deficiencia, según los hallazgos sobre una variación marcada de la región V1 en relación a presión inmune(64).

Aún cuando no se ha dilucidado la importancia de la inmunidad mucosa, poco es lo que se ha avanzado para poder estimularla. Se presentaron datos de desarrollo de anticuerpos en mucosas después de inoculación intranasal de un esquema “prime-boost” con adenovirus como vector y luego refuerzo con gp120 y con inoculación intra-rectal aunque en ambos casos la respuesta sólo fue de IgG(65, 66). Por el contrario, las nuevas vacunas de DNA producen una adecuada respuesta mucosa y mediada por IgA(60)^.

Quedaron muchos aspectos por dilucidarse al futuro. Es claro que todas estas vacunas deberán dirigirse contra más de un subtipo, lo cual quedó demostrado en el trabajo de Yamamoto y colaboradores(67) en que la protección de vacunas con subunidades virales sólo fue subtipo específica, pero a la vez se encontró que se puede inmunizar con dos subtipos y encontrar protección contra ambos. Por otro lado, la mejor respuesta inmune se ha obtenido con la técnica de “priming and boosting”, es decir dar dosis iniciales de una vacuna con vector reforzada por dosis subsecuentes de una sub-unidad viral sola(68).

Es necesario contar con nuevos armas de evaluación inmunológica cuantitativa y especialmente de la rama celular para valorar el efecto de candidatos de vacunas.

Asimismo, se presentaron trabajos que hablan de la efectividad de vacunas de virus vivos inactivados en animales(69) pero no hubo mención de la posible reversión a cepa patógena ni se presentaron modelos nuevos de inactivación viral.

Con todos estos candidatos se deberán crear nuevos ensayos de fases I y II en humanos. Es interesante ver que los ensayos fase II no parecen asociarse a mayor frecuencia de conductas de riesgo. Sin embargo, los casos de infecciones concomitantes en estos ensayos no han sido estudiados completamente, puesto que estas pruebas no estaban destinadas a valorar eficacia(70). Lo que no ha quedado claro es si proceder con vacunas que no tienen parámetros inmunológicos favorables a ensayos de fase III de eficacia. Este aspecto fue muy debatido; para las naciones en desarrollo con gran incidencia de infección por VIH, una vacuna que diera una baja protección tendría una repercusión muy importante tanto en costos como en sobrevida(71). Esto argumento es válido si se considera que hasta el momento no se ha avanzado en cuáles son los parámetros de protección, para lo cual positiva o negativamente un ensayo de fase III nos daría respuestas. Por otro lado, los recursos para estos ensayos deben y van a ser originados en los países desarrollados que son a su vez los que menos prisa tienen por iniciarlos(72). Sea con uno u otro de los planteamientos, el consenso es que se debe avanzar más rápidamente para evitar mayores consecuencias de la pandemia.

Genotipos o subtipos internacionales de VIH

La diversidad genética de VIH está dada por eventos de mutación y recombinación. Se presentó evidencia de cierta selección durante la recombinación. Se ha visto que algunas secuencias son retenidas preferencialmente, como lo es gp41 de virus subtipo A que está presente en virus subtipo E, G, así como en las recombinantes A/D, sugiriendo alguna selección para ese segmento(73). Es importante considerar que para una recombinación entre subtipos, estos deben coexistir en un mismo individuo. Se pensaba que esto era raro pero probablemente no lo es tanto, especialmente en regiones geográficas donde coexisten múltiples subtipos. Así, en Camerún se han documentado infecciones dobles con VIH-1 y VIH-2 y con diferentes subtipos del VIH-1 incluyendo grupo O e incluso se encontró un caso de infección triple, el primero reportado(74).

De acuerdo a los 32 genomas virales secuenciados en su totalidad se ha determinado que los que son verdaderos subtipos son A, B, C y D, mientras que E y G son recombinantes y para F, H, I y J aún no hay suficiente información. Hasta el momento, 10% de todas las secuencias reportadas son recombinantes, pero probablemente estas recombinantes vayan a predominar en el futuro. Se han trazado claras avenidas de recombinación que son esquematizadas a continuación:

La distribución original que describía subtipos muy bien localizados y limitados geográficamente es cada vez menos válida. Aparte de que en el futuro las epidemias podrían ser no sólo subtipo sino recombinantes específicas, en está Conferencia ha quedado claro que existe una diversificación y diseminación de subtipos y especialmente una considerable expansión de subtipos no-B. Se describieron subtipos A, C, D, F y G en Europa, F y C en Brasil y Argentina(75) y F y D en México(76). Asimismo, en Nueva York (Bronx) 20% de los subtipos encontrados fueron no-B, 5 subtipo A, 1 C, 1 B’ y uno no tipificable(77). Se describió el primer caso de infección por grupo O en Estados Unidos. Aunque este caso probablemente adquirió la infección en Africa Oeste, lo relevante es que puede ser caso índice para otros individuos en los E.U.A.(78). Se reportaron también infecciones por virus grupo O en 7 naciones africanas que previamente no lo tenían. Esto último es de gran importancia en vista de la dificultad que existe para el diagnóstico de virus del grupo O(79) y sugiere la necesidad de incorporar en los equipos diagnósticos péptidos específicos para virus de ese grupo.

En general en América latina sigue predominando el subtipo B, aunque es claro que existen ciertas características particulares, como la presencia de la secuencia GWGR en la corona de la región V3 tanto en Cuba(80) como en Brasil(81). No se presentó ningún trabajo de tipificación en Honduras. Sin embargo, en comunicación personal (Dr. Myron Essex) los resultados obtenidos hasta ahora son muy semejantes a los presentados para México con predominancia de virus B y algunos D, que poseen importante homología con virus B.

Aparte de la gran importancia que esto tiene para el desarrollo de vacunas adecuadas, la variación viral se ha correlacionado con diferencias biológicas. En esta conferencia se presentaron 2 trabajos que relacionan ciertos fenotipos con subtipos virales. Las células de Langerhans que son uno de los posibles blancos primarios a nivel genital en transmisión heterosexual replican mejor virus subtipos E (previamente ya publicado) y subtipo C que los B. Aunado a esto se presentó clara evidencia que el receptor para el VIH en estas células no es CD4. Este característico tropismo pudiera ser la explicación a las diferencias en las epidemias que se presentan en lugares donde predomina la transmisión heterosexual(82). En apoyo de este hallazgo se presentó evidencia de que en inoculación intravaginal de VIH en chimpancés, con dosis infectantes similares en una mezcla de virus subtipo E y B, 6 semanas después, todo el virus analizado de la sangre de estos animales era subtipo E(83). Este factor y probablemente otros se reflejan en lo ocurrido en Tailandia, donde en 1991, en transmisión sexual 86% de los casos correspondían a subtipo E y 14% a subtipo B y para 94-95 esto había cambiado a 98% E y 0.7% B. Esto mismo se ha reflejado en cambios en los drogadictos intravenosos en donde E representaba 24% en 91 y 44% en 94-95, un fenómeno consecuencia de la gran predominancia del subtipo E en la población(84, 85).

Por otra parte, la mayor transmisibilidad de virus no B, hace pensar que otros subtipos podrían causar una segunda epidemia en población heterosexual tal y como ocurrió en Tailandia. Al respecto, en Bélgica se han descrito recientemente virus A, C, D, F y H predominando en la población heterosexual aunque en baja frecuencia probablemente relacionado a una reciente introducción(86). Un fenómeno muy similar está ocurriendo en Francia (F. Barin comunicación personal).

Asimismo, se estableció la importancia de variantes asociadas a tipo de transmisión al identificar a niños infectados de madres drogadictas , epidemiologicamente no relacionados y con secuencias muy parecidas, lo que apoya la presencia de una red social asociada indirectamente a través de inyección de drogas(87).

Aún cuando el trabajo de Shioda y colaboradores(88) demuestra mayor patogenicidad de virus subtipo E que virus C, en este estudio aparecen diferencias en otras características, como el fenotipo, que no apoyan sus conclusiones, y en general la evidencia muestra que ninguno de los subtipos es más patógeno sino sólo adaptado a ciertas vías de transmisión.

Por otro lado, es muy importante la presencia de recombinación in vivo habiéndose reportado virus que tienen partes de dos subtipos diferentes. Con esto no parecen existir bordes geográficos pero sí muy probablemente predominancia de subtipos o variantes de recombinación por regiones o grupos de riesgo lo cual será de gran relevancia en el diseño y aplicación de vacunas.

En un futuro es de esperarse, sin embargo, que aparezcan más variantes. Esto ya se ha comenzado a observar en sitios con gran dinámica de transmisión como la India en donde el subtipo predominante C tiene ahora dos variantes C2 y C3, la primera probablemente la más antigua por la variabilidad genética que presenta y la segunda una variante de probable reciente aparición(89). Esto puede explicar por qué los resultados que han sido publicados en referencia a la longevidad de la epidemia en la India son disímbolos. Asimismo, el subtipo B que se encuentra en Tailandia es una variante particular denominada B’ para diferenciarlo del tradicional B de los Estados Unidos y Europa(84). Este subtipo B’ se ha diseminado de Tailandia a la parte sur de China que también ha recibido cepas subtipo C predominantemente en drogadictos intravenosos(33) Birmania por otro lado ha recibido ambos subtipos de Tailandia B’ y E(90).

Desde el punto de vista técnico, vale la pena mencionar que a pesar de los buenos resultados reportados con metodologías como serotipificación, “heteroduplex mobility assay” y la hibridación con moléculas de DNA(91), el estándar de oro para la tipificación viral es el secuenciamiento y especialmente de regiones mayores de 1500 pares de bases. Esto será mas relevante en la medida en que los subtipos se vayan mezclando y sea más importante detectar secuencias específicas relacionadas a ciertas características patogénicas.

Vacíos existentes en las áreas bajo estudio

Problemas no tocados en la literatura ni en la conferencia.

La información generada hasta el momento de esta Conferencia ha resaltado la presencia y distribución de varios subtipos de VIH. Sin embargo, algunos aspectos consecuencia de esta información han sido pobremente referidos, u omitidos. Aun cuando se ha incorporado en los equipos diagnósticos la detección de virus grupo O, poco es lo que se ha dicho de la efectividad de dichos equipos con otros subtipos y apenas se ha comenzado a evaluar su repercusión en la cuantificación de carga viral. Poco énfasis se ha puesto en la presencia de infecciones dobles con dos subtipos diferentes de VIH-1 y solo dos trabajos han mencionado las importancia biológica de dichos subtipos. Finalmente, aunque existe mucha información de subtipos virales en diversas regiones del mundo, poca es la información de América latina y el Caribe y especialmente de Honduras en donde desde hace de una año se sospecha la existencia de subtipos comunes en Asia. Aunque ya se encuentra en proceso esta información de Honduras, obviamente originada en instituciones americanas, llama la atención la falta de interés de los Estados Unidos acerca de lo que ocurre endémicamente en América latina y el Caribe, en vista de las corrientes migratorias y de la descripción de subtipos no B en esas áreas, que fácilmente pudieran llegar al país del norte.

Ha sido también sorprendente que no se haya generado mas información de dos aspectos que en la Conferencia de Yokohama fueron muy atractivos y que siguen siéndolo. El primero es acerca de la transmisión materno-infantil, que es un problema creciente a nivel mundial. Poco se ha avanzado en cuanto a los mecanismos por los que ocurre, así como en relación a los efectos adversos del tratamiento con Zidovudina. El segundo es el aparente estancamiento de la información generada por los individuos infectados no progresores y por aquellos expuestos en múltiples ocasiones y no infectados. A pesar de que en ellos está probablemente la respuesta de los parámetros inmunes de protección contra la infección o contra la enfermedad, prácticamente nada se ha avanzado al respecto.

La ausencia de los parámetros inmunológicos de protección ha retrasado mucho el campo de las vacunas. Aún con nuevos candidatos muy atractivos llama la atención la tibieza de los tomadores de decisiones para iniciar los ensayos de eficacia. Por otra parte, la información generada de los estudios de fase I y II no ha sido utilizada en su totalidad, extrañando la ausencia de información acerca de las infecciones concomitantes por VIH que han aparecido en dichos estudios. Finalmente, y en vista de la gran importancia que probablemente tenga la inmunidad mucosa, llama la atención la falta de interés de algunos diseñadores de vacunas en ese aspecto.

Conclusiones útiles para los tomadores de decisiones

Los vacíos en investigación básica de VIH/SIDA deben orientar a los tomadores de decisiones. Para aquellos de los países desarrollados en los que se lleva a cabo la mayor parte de dichas investigaciones, será importante establecer políticas para el apoyo a proyectos de investigación que tengan como objetivo cubrir áreas prioritarias olvidadas. Estas áreas pueden determinarse en paneles de expertos que deberán de llevarse a cabo en forma periódica. Para los tomadores de decisiones en América latina y el Caribe estos ejemplos deben servir para establecer una investigación básica coordinada y no repetitiva, que esté orientada a aspectos prioritarios como los mencionados en las conclusiones.

Conclusiones y recomendaciones

La ciencia básica aplicada a VIH es uno de los campos menos explorados en América latina y el Caribe, lo cual está en directa relación con los escasos recursos destinados a esta rama y los altos costos que implica su ejecución. Como clara evidencia, entre los trabajos presentados en cualquiera de sus variedades en esta XI Conferencia Internacional de SIDA solo 11 fueron originados en esta región geográfica en el apartado A de investigación básica. Es interesante que todos se referían a la tipificación de virus hecha en México, Argentina, Brasil y Cuba.

Probablemente por esta limitación sea difícil tomar decisiones en cuanto a políticas y acciones, porque además de ser muy selectivas tienen que ser muy acertadas.

El avance más palpable hasta el momento de esta Conferencia es desde luego el tratamiento combinado con inhibidores de proteasa. Este tratamiento excesivamente costoso, a decir de las compañías farmacéuticas por los elevados costos de producción, es prácticamente inaccesible para la gran mayoría de los individuos que por el grado de avance de la infección por VIH más lo necesitan. Poco se puede hacer para controlar los precios de estos medicamentos, pero, por poco que sea, debe hacerse. Sería aconsejable disminuir impuestos relacionados a esos productos y obtener precios ventajosos para las instituciones de salud que los proveen. Aún así, a un costo total aproximado de 80,000 pesos mexicanos por paciente/año y con la necesidad de tratamiento por largo tiempo, es poco probable que se pueda lograr una cobertura mayor.

El panorama se hace aún mas obscuro cuando se toma en cuenta que para valorar este y cualquier otro tipo de terapéutica es necesaria una prueba costosa como es la carga viral. Este estudio permite no solo evaluar el tratamiento sino establecer un pronóstico en cuanto a la progresión de la enfermedad y por esas razones se convierte en prioritario para ser puesto a disposición. Nuevamente, deben diseñarse políticas que favorezcan la importación de los equipos utilizados para la cuantificación de carga viral y su venta a precios bajos. En este caso, sin embargo, contamos con otra posible arma. Debe apoyarse la investigación para el desarrollo de técnicas alternas o similares, pero hechas en casa, que desde luego tengan un costo menor. Aún cuando esta misma conducta se podría recomendar para la medición de linfocitos CD4, que por ahora es utilizada para el pronóstico desde el punto de vista clínico, además de que ya existen perspectivas de técnicas más económicas, es claro que ante la superioridad de pronóstico de la carga viral sea esta última la que deba apoyarse prioritariamente.

Con este panorama invadido por altos costos, no hay duda que la mejor opción para el control y prevención del VIH/SIDA es por el momento la educación y para el futuro la posibilidad de contar con una vacuna preventiva de bajo costo que pueda ser aplicada masivamente. Se debe recalcar que no hay que perder de vista la educación para la prevención porque ésta seguirá siendo un pivote en el control de la epidemia aún con la vacuna, y especialmente si dicha vacuna no fuera 100% protectora, lo cual es muy probable que ocurra.

Por el momento se debe continuar educando; no obstante, es necesario también tomar otras decisiones que para un futuro serán de gran importancia. La primera de ellas es la participación de países de América latina y el Caribe en ensayos de eficacia (fase III) para candidatos a vacunas. Creo que es claro que debemos participar en ellos siempre y cuando haya una base sólida para su uso. Por otra parte, debe ser también claro que de acuerdo al número de casos nuevos que se presentan en esta región, ninguno de nuestros países presenta el escenario adecuado para estos ensayos, salvo una excepción. La razón básica es que entre menor sea el número de casos nuevos mayor es el número de sujetos que es necesario enrolar y mayor el tiempo para obtener una respuesta de la efectividad del preparado en prueba. Así pues, parecen mas adecuados países africanos y asiáticos como India y Tailandia para estos ensayos y muy probablemente este último inicie un ensayo de fase III este año o a principios del próximo. La excepción es Brasil, que ha sido utilizado como blanco por la Organización Mundial de la Salud para estudios de eficacia y en el cual aparentemente se ha creado una infraestructura adecuada, aunque poca es la información que apoya dicha afirmación.

Por otro lado, de acuerdo con la información vertida referente a la variación genética del virus y la presencia sin patrón específico de diversos subtipos en diferentes regiones geográficas, cada país o al menos región debe preparase para enfrentar la creación de una vacuna efectiva. Si esta vacuna es como se ha mencionado subtipo dirigida, es una prioridad establecer en América latina y el Caribe las facilidades adecuadas para la óptima tipificación de aislados de VIH. Y es necesario aclarar que óptima se refiere a las siguientes consideraciones técnicas. Varias son las formas en que se puede tipificar VIH, pero según los objetivos que se establecen como prioridad, se debe realizar mediante secuenciación nucleotídica de la región de la cubierta viral (env) de aislados seleccionados, para tener una información completa de su variación genética, especialmente de la región que está relacionada con la entrada del virus a sus células blanco. Es claro que la variación es cada vez mayor y que cepas específicas se encuentran en algunos países o regiones, como es el caso de la B’ en Tailandia. Hemos ya comentado que virus subtipo D pero muy semejantes a los B han sido encontrados en México y Honduras, y hasta ahora no descritos en otras regiones. Además, no debemos olvidar que cuando hay dos o mas subtipos en una región ocurre recombinación que a su vez origina la aparición de nuevas variantes. El profundo conocimiento de la información genética de nuestros aislados permitirá establecer una respuesta adecuada ante una vacuna que pudiera ser efectiva tal y como creada o modificada según las características particulares de cada región o país.

Esta tipificación debe realizarse en una forma orientada. Ya hemos visto que ciertos subtipos tienen preferencia por vías específicas de transmisión, como pudo corroborarse en uno de los trabajos mexicanos, por lo que un minucioso estudio epidemiológico de grupos de riesgo debe acompañar una selección de casos representativos de la población para tipificación en vista de que técnicamente y en costos es una metodología que no se puede aplicar masivamente. Este hecho es claro en Honduras, donde se ha descrito una epidemia de transmisión heterosexual y donde la Universidad de Miami ha establecido un estudio epidemiológico inmejorable del cual se han comenzado a tomar muestras para tipificación en la Universidad de Harvard.

Estudios más sofisticados como el tropismo o afinidad de ciertas variantes virales por células blanco, como las de Langerhans en el tracto genital femenino, deben también ser prioritarios porque ayudarán a la determinación de factores patogénicos virales y del huésped particulares de nuestra región.

Finalmente, no debemos olvidar que hay que tener como prioridad el abarcar hasta la región mas remota de nuestros países con un adecuado control de la sangre y derivados que se van a utilizar clínicamente. Hoy por hoy, existen aún un número considerable de casos de infección por VIH originada en una deficiencia de la prueba diagnóstica o una inadecuada realización de ella. Es necesario crear un sistema que permita evitar esto, mediante una adecuada distribución de equipos, entrenamiento del personal y vigilancia. Además, debe insistirse en la utilización de equipos con un adecuado control de calidad y que cubran todas las posibilidades de subtipos virales presentes en el mundo. Es posible en este ramo incentivar también la creación de equipos y reactivos caseros de menor costo, pero que no sacrifiquen sensibilidad ni especificidad y cuya calidad esté debidamente controlada.

Para finalizar, las respuestas concretas a los planteamientos de nuestra introducción son: Sí se debe invertir en investigación básica en VIH/SIDA en América latina y el Caribe, pero con objetivos muy específicos. Entre las áreas que se consideran prioritarias están el posible desarrollo de técnicas mas económicas para el establecimiento del pronóstico y el seguimiento del tratamiento de pacientes con VIH/SIDA y para el adecuado diagnóstico de los portadores de dicha infección y de los productos sanguíneos contaminados; la adecuada tipificación de las variantes virales circulantes en la región; y el estudio de los factores patogénicos de dichas variantes. Para lograr esto es necesario que los tomadores de decisiones se apoyen directamente en expertos en esta área básica, los cuales deben estar actualizados así como crear una serie de vínculos colaborativos con instituciones extranjeras prestigiadas, siempre bajo términos de igualdad. Más importante aún es que se fortalezca la comunicación entre los grupos que hacen investigación básica en cada país y en cada región, a fin de evitar duplicidad de funciones, un hecho común pero penoso en vista de los escasos recursos.

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