El papel de los gobiernos en la prevención del
SIDA y atención de los afectados
J.Alejandro S.
López
Introducción
El hecho de que
en la década de los 90’s se hayan empezado a desarrollar procesos
de reforma de los sistemas de salud en varios países del mundo, tanto
desarrollados como en desarrollo, es un reflejo de la creciente importancia
que tiene el sector salud no solo en el bienestar físico-biológico
de la población, sino de manera creciente en la economía de las diferentes
naciones.
La salud es un
bien que en general la población considera como un derecho, de hecho
varias legislaciones y/o constituciones en diversos países así lo
establecen: “El Derecho a la Salud”. Sin embargo, debido
a evidencia empírica, varios economistas han considerado que la salud
no es un “bien social”, es decir un bien por el cual se
deba pagar con fondos públicos, sino que es un “bien privado”
por el cual cada individuo debiera pagar, y no solo eso, sino que
además podría ser considerado un “bien de lujo”, este
último planteamiento viene del hecho de que a través de múltiples
análisis en relación a economía y salud, se encuentra subyacente el
hecho de que tanto a nivel de individuos como de naciones, quienes
más recursos destinan a su salud, no solo en términos absolutos sino
también en términos porcentuales, son los más ricos; es decir entre
mayor ingreso tiene un individuo o un país, mayor es el porcentaje
que de su gasto este dedica a la salud(1). Bajo este planteamiento
se puede observar cómo los individuos más pobres prefieren destinar
sus recursos a la adquisición de otro tipo de bienes considerados
básicos, como la alimentación, la vivienda, el vestido, el transporte,
la educación, etc. y marginalmente destinan recursos a la adquisición
de bienes que directamente producen salud. Este hecho a nivel de individuos,
también se manifiesta sistemáticamente a nivel de países, en donde
los países desarrollados destinan no solo recursos per capita sustancialmente
más altos que los destinados por los países en desarrollo, sino que
una mayor proporción de su gasto total, en términos de su PIB o de
su gasto público, lo absorbe el sector salud. Es decir, tanto individuos
como naciones tienden a priorizar otro tipo de bienes cuando los recursos
son escasos e incrementan la adquisición de bienes productores directos
de salud cuando están en etapas de mayor desarrollo o riqueza.
¿Por qué podemos
considerar a la salud como un bien social que debe ser financiado
con recursos públicos?. La salud, a diferencia de otros bienes, es
algo con lo que la mayoría de la población nace, es decir, bienes
como la alimentación, la vivienda, el vestido, la educación, el transporte,
etc. se pueden adquirir posteriormente, e incluso cada individuo tiene
información suficiente de cómo adquirirlos y también de cómo perderlos.
En el caso de la salud, perderla es un riesgo y no existe información
suficiente para lograr conservarla durante toda la vida, cundo se
pierde o el individuo se enferma, los bienes que la producen o la
recuperan, como medicamentos o cirugía, no son algo que la persona
hubiese querido libremente adquirir y normalmente no produce satisfacción
comprar, sino que se considera un gasto que debió haberse evitado.
Es por esta razón
que en general la población considera que el gobierno debe destinar
recursos públicos suficientes para proteger la salud de los habitantes
de un país.
Podemos decir
que existen tres papeles que los gobiernos de todo el mundo asumen
en diferentes grados en materia de salud: la regulación, el financiamiento
y la prestación de servicios de salud.
No todos los gobiernos
prestan en forma directa servicios de salud, todos ellos financian
en diversos grados algunos o casi todos los servicios de salud e indudablemente
todos asumen la regulación como una función propia del estado.
Con la muy notable
excepción de los Estados Unidos, todos los países desarrollados (Europa
Occidental, Canadá, Japón, Australia), cuentan con sistemas de salud
que brindan una cobertura universal a su población y una oferta amplia
y variada de servicios, el costo de estos sistemas incluyendo la gran
cantidad y calidad de servicios que ofrecen, en ningún caso está por
debajo de los $1,000 US dólares per capita(2). Fuera de los USA, toda
la población de estos países se encuentra asegurada mediante diferentes
esquemas o mecanismos, de prepago, por lo que cuentan con la seguridad
de que en caso de enfermarse, encontrarán servicios accesibles que
les brindarán atención.
Los procesos de
reforma que se comienzan a dar en algunos de los países desarrollados,
incluyen mejorar la calidad de los servicios y mecanismos que pretenden
la contención de costos, en el caso de los Estados Unidos las propuestas
de reforma (aún no iniciada) van en el sentido de lograr cobertura
universal pero también lograr una contención de costos.
Los países en
desarrollo y los considerados como de ingreso medio, entre ellos,
la mayoría de América latina y el Caribe (LAC), gastan alrededor de
$100 US dólares per capita en sus sistemas de salud, esto incluye
tanto gasto público como privado.
Como se puede
deducir inmediatamente de la comparación de cifras de LAC con las
de los países desarrollados, estos recursos son muy limitados, aún
cuando se aumentaran y absorbieran el 100% del gasto público total
(dejando hipotéticamente en cero a otros sectores como educación,
justicia, defensa, etc.), seguirían siendo insuficientes para lograr
los estándares de calidad, cantidad y la cobertura que tienen los
servicios en los países desarrollados.
La afrenta
del SIDA.
Aún cuando de
reciente aparición, el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA),
viene a ser una carga adicional para los servicios de salud de los
países en desarrollo, y de hecho, este problema no es un problema
de la transición, sino un problema emergente que está causando sus
mayores estragos precisamente en los países en desarrollo, principalmente
en los africanos, donde actualmente se concentra el mayor número de
casos; es decir, ningún gobierno latinoamericano debiera considerar
que este es un problema de Estados Unidos y Europa o de ciudades como
Nueva York o San Francisco.
El programa de
SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA), ha calculado que para mediados
de julio de 1996 el número de personas en el mundo que viven infectadas
fue de 21.8 millones, de las cuales 20.4 millones (94%) están en los
países en vías de desarrollo (3).
El hecho de que
en América latina se tengan actualmente cifras relativamente bajas
de casos reportados diagnosticados con SIDA, no lo debe hacer un problema
de salud de segunda importancia o de prioridad secundaria. La razón
es muy simple, los casos reportados son los que ya desarrollaron el
síndrome, pero de acuerdo con las estimaciones de las Naciones Unidas,
es precisamente en América latina donde se encuentran actualmente
(julio, 1996) el mayor número de personas infectadas en este continente
(ver figura 1).
Figura 1 Distribución
de personas que viven con VIH/SIDA en el continente americano, de
acuerdo a cálculos de las Naciones Unidas para mediados de 1996.
Por otro lado,
el número de infecciones nuevas continúa en crecimiento y comienza
a trasladarse hacia poblaciones más jóvenes e incrementarse el número
de casos de transmisión heterosexual a una tasa mucho más rápida que
la transmisión de hombre a hombre. Los actuales casos de personas
que viven con el virus en América latina tardarán todavía algunos
años en ser detectados y diagnosticados con SIDA.
Un mayor número
de casos, no solo implicará un creciente problema epidemiológico,
sino que para un país también representará un problema social, y un
grave problema económico ya que una atención adecuada de las personas
con SIDA representará un alto costo que impactará en los presupuestos
ya de por si restringidos de los servicios de salud.
La salud como
una prioridad del gobierno.
El reconocimiento
de que ningún país del mundo tiene los recursos suficientes para ofrecer
todos los servicios de salud a todos sus habitantes(4), y que por
lo tanto es necesario establecer prioridades, es un reconocimiento
de que los recursos son limitados, y esto es más notorio en los países
en desarrollo.
Tal vez algunos
Ministerios de Salud y de Finanzas de América latina se pregunten
¿Cómo, teniendo una alta incidencia de otros padecimientos y como
principales causas de mortalidad a otras enfermedades diferentes,
voy a distraer recursos para atender el problema del SIDA?.
Lo que suele suceder
es que generalmente los Ministerios de Salud tienden a incorporar
en el discurso a prácticamente cualquier enfermedad dentro de sus
prioridades, haciendo que por lo tanto algunas de ellas se pierdan
entre otras tantas. También es frecuente que los Ministerios de Salud
no se percaten de los recursos limitados con los que cuenta el gobierno
para hacer frente a una amplia gama de problemas sociales, dentro
de los cuales está la salud; sin embargo, también es frecuente encontrar
que los recursos públicos destinados a la salud se asignan a diferentes
organismos públicos, seguros sociales o ministerios, no siendo raros
los casos en que estos presionan desde el punto de vista político
por lograr obtener un mayor proporción de los recursos destinados
a la salud en perjuicio del otro, sin percatarse que el problema real
es que estos recursos seguirán siendo limitados, y que lo que más
conviene a un país en desarrollo es tener claramente identificadas
cuáles son las verdaderas prioridades en salud y hacia dónde se deben
canalizar recursos públicos, así como identificar el papel del gobierno
en materia de salud y diseñar la reforma al sistema de salud requerida
para que realmente se aborden estas prioridades, no solo como parte
del discurso, sino reflejado en los presupuestos que se destinan a
estas prioridades.
Por otro lado,
los Ministerios de Finanzas de América latina normalmente no tienen
clara la percepción de la importancia del sector salud y generalmente
asignan los recursos tomando en cuenta solo ciertos porcentajes o
topes presupuestales para cada uno de los sectores; una vez asignado
el presupuesto público para la salud parecen olvidarse del problema,
dando como un hecho que los Ministerios de Salud se responsabilizarán
de que el recurso se utilice de la forma más eficiente posible de
acuerdo a sus propios diagnósticos de salud, es decir se olvidan de
que sin reformas en el sector salud es difícil que este puedan contender
con enfermedades emergentes como el SIDA o enfrentar el creciente
encarecimiento de los servicios médicos para atender muchas otras
enfermedades. Mediante ajustes en el presupuesto ya asignado los Ministerios
de Salud solo logran dejar descubiertos parcial o totalmente algunos
otros problemas de salud al tratar de cubrir uno nuevo.
Con recursos
tan limitados, ¿cómo puede un gobierno latinoamericano intervenir
para abordar el problema del SIDA?
Cómo se señaló
anteriormente, son varios los papeles que el gobierno puede asumir
en materia de salud, el primero y que se ha definido como ineludible
es el de regulación. Es precisamente en este papel de regulador que
los gobiernos en América latina tienen una gran oportunidad para intervenir
y tratar de aminorar algunos de los problemas que van asociados a
la aparición del SIDA como problema de salud.
La función
de regulacion y legislacion del gobierno
A diferencia de
otras actividades económicas, en donde un menor papel regulador del
gobierno permite que la industria, el comercio, las finanzas, etc.
prosperen; en materia de salud en todos los países del mundo se considera
que el estado tiene un papel como regulador de todo aquello que pueda
producir daños o producir riesgos de pérdida de la salud, es decir
si el estado interviene es porque existen grandes externalidades que
repercuten en la salud por un lado y, por el otro, se considera que
la población no tiene suficiente información para tomar las decisiones
que le permitan mantenerla durante toda la vida.
En otras palabras,
en el mundo todavía no se presenta un sola evidencia empírica de que
dejando en libertad al mercado de la salud éste produzca beneficios
a sus habitantes, gobiernos tan propensos al libre mercado, como son
los propios Estados Unidos, se caracterizan por establecer fuertes
regulaciones para su operación y así proteger a sus habitantes.
Regulación
para evitar la discriminación y disminuir el sufrimiento de las personas
que viven con VIH/SIDA. En la XI Conferencia Internacional
sobre SIDA, celebrada en Vancouver, Canadá, durante el mes de julio
de 1996, uno de los temas recurrentes en algunas de las presentaciones
fue el hecho de que la persona que ha sido infectada con el virus
del VIH, principalmente en los países en desarrollo, no solo tiene
el problema de salud, sino que otro de sus grandes problemas es el
del estigma y sufrimiento que esto representa, ya que en algunos sectores
de la sociedad lo catalogan más como un problema moral y no de salud;
aunado esto a que los grupos que suelen padecerlo en mayor medida
son tradicionalmente marginados o rechazados por prejuicios morales
que en países como Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia y en alguna
medida en el resto de los países desarrollados ya han sido superados.
También, la persona infectada por el virus se enfrenta en muchas ocasiones
a la disminución de oportunidades o pérdida del trabajo por el solo
hecho de resultar positivo a una prueba del VIH.
Legislar para
proteger el empleo. Afortunadamente, actualmente se conocen
claramente cuáles son los mecanismos de transmisión del virus del
SIDA: A) a través del semen en contacto directo con una mucosa o herida,
B) a través de la sangre (mediante transfusiones o agujas infectadas),
y C) a través de la vía transplacentaria (embarazada al feto). Es
decir, ya que en ningún caso una actividad laboral implica estos riesgos,
el gobierno debe proteger el empleo de los infectados, estableciendo
explícitamente la prohibición de privar del empleo a una persona por
el simple hecho de ser portador del virus.
Independientemente
de la implicación moral, ética y económica que para la familia y el
individuo infectado representa el hecho de perder el empleo; el punto
es que ya se tiene el conocimiento para poder asegurar que el VIH
no se transmite por un saludo, por un abrazo, por un estornudo, ni
por el aire, ni por mosquitos, ni por utilizar el mismo escritorio,
lápiz o herramienta de trabajo, ni por platicar con una persona infectada.
Es decir, si todas estas vías están canceladas como posibles fuetes
de contagio, ¿cuál podría ser el argumento para privar a una persona
de su fuente de ingreso?.
La experiencia
acumulada en estos años desde la aparición del SIDA, principalmente
en los países de América latina, demuestra que, para ciertas circunstancias,
no es suficiente que la ley no contemple el que se despida a una persona
por este hecho, la reglamentación necesita ser clara en estos casos,
es decir, es necesario prohibir explícitamente que se prive a una
persona de su fuente de empleo por el simple hecho de haber resultado
positiva al VIH. Por otro lado, se sabe que una persona infectada
se puede encontrar con toda su potencialidad para seguir desarrollando
las tareas y trabajos que tenía antes de la infección, la sintomatología
del síndrome no se presenta sino varios años después, y aún después
de desarrollar el cuadro, es posible que con los medicamentos adecuados,
estas personas sigan trabajando normalmente.
Legislar para
evitar la discriminación social. Las personas que viven
con VIH/SIDA no solo enfrentan problemas a nivel laboral para retener
el empleo, sino que en muchas ocasiones son también discriminados
en su participación en otros ámbitos sociales como son las escuelas
y colegios, clubes sociales, iglesias, etc. es decir, al igual que
en el empleo, no existe razón para que se discrimine y se excluya
de su participación a una persona que ha resultado VIH positiva. La
reglamentación o legislación que prohíba explícitamente este tipo
de actos debe estar disponible para que las personas puedan utilizarla
como instrumento para defenderse en caso necesario.
Los Exámenes
de VIH obligatorios. Fuera de la detección obligatoria
de paquetes de sangre que se van a transfundir, el gobierno debe vigilar
que en los casos en que las empresas lleguen a realizar este tipo
de exámenes, asuman el compromiso de proveer atención médica, incluyendo
medicamentos, a quien resulte positivo entre sus empleados, es decir
el hecho de querer saber si sus empleados son VIH positivos o no,
debe tener una razón y esta puede ser comprometerse a proporcionar
la atención médica requerida sin costo para el empleado.
Este tipo de legislaciones
que protejan al individuo de la discriminación social y laboral permitiría
a los gobiernos de América latina y el Caribe, ser consecuentes con
la declaración Cumbre de París sobre el SIDA (ver recuadro con texto
de la declaración), que entre otras cosas establece el compromiso
de los gobiernos a “ Promover y proteger los derechos de los
individuos, especialmente de las personas que viven con VIH/SIDA”(5).
Esta declaración fue firmada por los representantes de los gobiernos
de 42 países; del bloque latinoamericano y del Caribe lo hicieron
los gobiernos de Argentina, Bahamas, Brasil y México. A pesar de que
esta declaración fue promovida por la Organización Mundial de la Salud,
la mayoría de los países de América latina y el Caribe aún no la han
firmado, por lo que se requiere que los ministerios de salud del resto
de los países la presenten a consideración de sus respectivos congresos
o instancias correspondientes, para que obtengan la autorización de
hacerlo, y así se sumen formalmente a este esfuerzo internacional.
Por otro lado, de los países que ya firmaron, desafortunadamente fuera
de sus ministerios de salud, y de las Organizaciones No Gubernamentales
con trabajo en SIDA, nadie más conoce la declaración.
DECLARACION
CUMBRE DE PARIS SOBRE EL SIDA (Resumen)
Nosotros los
Jefes de Gobierno o Representantes de los 42 Estados reunidos en París
el 1 de Diciembre de 1994
l CONSCIENTES.
De que la pandemia del SIDA constituye una amenaza para toda la humanidad,
de que su propagación afecta a todas la sociedades, de que dicha pandemia
obstaculiza el desarrollo económico y social, de que la pobreza y
la discriminación son factores que contribuyen a su propagación, de
que no solo causa sufrimiento físico y moral, sino que a menudo se
utiliza para justificar graves violaciones de los derechos humanos
II AFIRMAMOS
SOLEMNEMENTE. Nuestro deber, en calidad de responsables políticos,
de conceder prioridad a la lucha contra el VIH/SIDA, nuestra determinación
de velar por que todas las personas que viven con el VIH/SIDA puedan
ejercer plenamente y en pie de total igualdad sus derechos y libertades
fundamentales, sin distinción alguna y en toda circunstancia.
III NOS
COMPROMETEMOS EN NUESTRAS POLITICAS NACIONALES A: Proteger y promover,
mediante el entorno jurídico y social, los derechos de las personas,
en particular de las que viven con el VIH/SIDA o están mas expuestas
a la infección. Facilitar los recursos necesarios para combatir mejor
la pandemia, en particular asegurando un apoyo suficiente a las personas
con VIH/SIDA, a las organizaciones no gubernamentales y a los movimientos
asociativos que trabajan con las poblaciones vulnerables
Un buen momento
para difundir la declaración de París sobre el SIDA, hacia otros ministerios
como educación, trabajo, defensa, etc. o hacia organismos sociales,
obreros, empresariales y los medios masivos de comunicación, se presenta
cada 1ro. de diciembre, día mundial del SIDA,
es un día que puede aprovechar muy bien el ministerio de salud, ya
que existe interés general sobre el tema y por lo tanto se puede lograr
que al menos esta se lea o escuche, y esto, es un buen principio.
El Ministerio de Salud, dentro de sus atribuciones, puede enviar comunicados
oficiales a otros ministerios dentro del gobierno, e incluso a oficinas
dentro de estos mismos ministerios, para hacerles participes de los
compromisos internacionales adquiridos por el gobierno central en
materia de salud.
En muchos casos,
pero principalmente en el caso del VIH/SIDA, los compromisos internacionales
no pueden ser cumplidos únicamente por el sector salud, sino que es
necesaria la participación de otros sectores, sin embargo, estos harán
poco si en primer lugar no conocen la existencia de los mismos. A
los ministerios que se sugiere que el Ministerio de Salud envíe una
copia de la declaración y les haga saber la necesidad de cumplirla
y hacerla cumplir es a los de: Educación, Trabajo, Justicia, Defensa,
Comunicaciones, a las Comisiones de Derechos Humanos, así como a las
autoridades locales, regionales, estatales y/o provinciales, y por
supuesto a organismos públicos y privados del área de la salud.
En muchas ocasiones,
para las entidades y dependencias gubernamentales, no es suficiente
que una declaración se publique en la prensa, empiezan a desarrollar
las acciones cuando tienen un comunicado oficial por escrito. Es por
esto que la difusión a través de los medios masivos de los compromisos
y acciones a desarrollar no es suficiente, sino que es necesario elaborar
y enviar esta comunicaciones adicionales.
Regulación
de los seguros de vida y de salud privados. Si bien es
cierto que la razón de existir de los seguros privado es el tener
la posibilidad de asegurar también a las personas de bajo riesgo y
con pocas probabilidades de enfermar o morir; es decir a las personas
que van a pagar y no utilizarán los servicios, en muchas ocasiones
estos seguros discriminan específicamente a los personas que sean
VIH positivas, aún cuando el virus lo hayan adquirido durante la vigencia
de la póliza. En algunas ocasiones empresas bancarias, que ofrecen
seguros de vida a sus ahorradores, especifican en su póliza que la
única razón para excluir a la persona de los beneficios del seguro
es el hecho que muera por SIDA(6). La regulación debe tender a evitar
este tipo de discriminación, ya que si en el proceso de reforma de
los sistemas de salud y de pensiones en América latina, se les empieza
a abrir más el campo a los seguros privados, el estado debe garantizar
que no se inicien mecanismos de exclusión social por razones ajenas
a la simple operación del mercado de los seguros.
La función
del gobierno en el financiamiento de la Salud Pública
Financiamiento
Público de Medidas para Prevenir el VIH/SIDA. Las medidas para
prevenir la enfermedad por VIH/SIDA, son recomendables por tener un
alto índice costo/beneficio, el gobierno de un país puede tener la
certeza de que será un recurso público que estará siendo bien utilizado
al promover estrategias que ya han demostrado ser altamente efectivas
para disminuir la tasa de incidencia, tal como ha sucedido en varios
países del mundo.
Dentro de las
reformas de los sistemas de salud en los países de América latina
y el Caribe, se ha iniciado un proceso de concientización respecto
a que los recursos para la salud son limitados y que por lo tanto
una alternativa para la mejor utilización de los recursos públicos
es identificar y promover de forma decidida todas aquellas intervenciones
que logren provocar altos impactos positivos en los indicadores de
salud, esto a su vez, permitirá hacer grandes ahorros en el futuro,
ya que según algunos estudios de costos de atención adecuada a un
paciente con SIDA, entre ellos uno realizado en Chile(7) en 4 hospitales
públicos, calcularon costos directos, concluyendo que la atención,
incluso medicamentos, tiene un costo de más de US $4,100 dólares anuales
por paciente una vez diagnosticado con SIDA.
Las campañas en
medios masivos de comunicación son alternativas que el gobierno tiene
para concientizar en una primera instancia a la población sobre la
magnitud del problema, las medidas preventivas en existencia, los
mecanismos de transmisión, los lugares y teléfonos para información
más detallada sobre el problema, y de manera significativa para poder
transmitir mensajes sobre la necesidad de evitar la discriminación
y maltrato de las personas que viven con el VIH/SIDA.
La función
del gobierno y los lugares de reunión gay
En ninguna
parte del mundo se ha demostrado que el cerrar lugares de reunión
gay sea una medida que disminuya la práctica o la población homosexual.
En el caso del VIH/SIDA, esta es incluso una medida contraproducente,
ya que disminuye la posibilidad de lograr un alto impacto de medidas
preventivas. Difícilmente el gobierno podrá acceder a estos grupos
que siguen siendo los de m 1 s alto riesgo en Latinoamérica.
Es también en estos lugares en donde es relativamente mas sencillo
acceder a la población bisexual, la cual podría ser una de las fuentes
principales de transmisión de la enfermedad a las mujeres y a la población
heterosexual en general. Las ONGs ven facilitada su labor a través
del trabajo con personas de alto riesgo contactadas en lugares de
socialización, esparcimiento y diversión frecuentados por gente gay.
No es pues una política recomendable para un gobierno el permitir
la extorsión o que se dificulte la operación de estos lugares, ni
promover el cierre o dificultar la apertura de estos lugares, sino
que deben ser tratados de la misma forma en que se reglamenta a los
lugares similares de reunión para la población general. Una de las
peores políticas para prevenir el SIDA, es el fomentar que la población
de mas alto riesgo no tenga acceso a lugares donde libremente y sin
estigma o presión social puedan enterarse, consultar y obtener información
más detallada sobre prácticas y alternativas para prevenir la enfermedad.
Los medios
masivos de comunicación y estrategias alternativas. Normalmente
han sido los Ministerios de Salud y/o sus respectivos Consejos Nacionales
contra el SIDA los encargados de desarrollar programas con mensajes
preventivos para el público en general, sin embargo, aún cuando en
varios países se han hecho grandes esfuerzos con estrategias de 'marketing',
para evaluar el posible impacto del mensaje, se han topado con la
autocensura impuesta por los medios masivos de comunicación privados
(normalmente los de mayor audiencia), que consideran que ciertas imágenes,
palabras(8,9), u horarios no son adecuados a sus políticas de información,
o podrían ser objetados por su audiencia. Esta serie de problemas,
que se llegan a enfrentar como barreras para hacer llegar información
suficiente y adecuada al público, pueden ser superadas por los Ministerios
de Salud a través de diversos mecanismos como: 1) En un caso extremo
aducir que es una prioridad de Estado el enviar a la población ese
mensaje y obligar al medio a transmitirlo; 2) Elaborar conjuntamente
los mensajes con el medio de comunicación en cuestión(10), 3) Utilizar
otros medios (otros canales de TV, otras estaciones de radio, otros
periódicos o revistas); 4) ayuda o difundirlo a través de carteles
en la vía pública; 5) Producirlos y difundirlos con la a través de
organizaciones no gubernamentales o grupos de interés, como se ha
logrado hacer en algunos casos en México(11), estos organismos tal
vez no lograrán difundir masivamente el mensaje en cuestión, pero
seguramente serán más efectivos en hacerlos llegar precisamente a
las personas con prácticas riesgo. Una reforma a los sistemas de salud
en América latina debe contemplar que los ministerios de salud tengan
atribuciones suficientes para optar por cualquiera de estas alternativas
en aras del interés de la salud pública de un país.
La incorporación
de las organizaciones no gubernamentales en el trabajo contra el SIDA.
En muchos países, las ONGs y grupos de interés han demostrado ser
mucho más efectivos que el gobierno en hacer llegar mensajes educativos
y medidas preventivas a las personas con prácticas de riesgo(12).
Algunos logros de este tipo se pueden ilustrar con diferentes
estudios y casos de grupos y proyectos que en América latina y el
Caribe ya están realizando este tipo de acciones, por ejemplo, en
la Ciudad de Guatemala(13), en donde dos asociaciones llamadas: Talleres
Holísticos y la Casa de la Cultura para Gays/ Bisexuales y Lesbianas
ha logrado a través de la organización de eventos culturales, grupos
de discusión, y actividades de entretenimiento, influir en los hábitos
y costumbres de alto riesgo en este tipo de grupos, los cuales son
difíciles de acceder a través de mecanismos gubernamentales directos.
En el contexto
de la reforma de los sistemas de salud en América latina y el Caribe,
las ONGs deben ser vistas como alternativas viables en la difusión,
educación y atención de la salud, particularmente en el caso del SIDA.
Es decir, los ministerios de salud no las deben considerar como competencia
sino todo lo contrario; la experiencia, desde la aparición del primer
caso de SIDA en el mundo, demuestra que este tipo de organizaciones
no solo logran llegar a los grupos anteriormente mencionados, a los
cuales por sus características sociales de marginación social, los
gobiernos difícilmente acceden (ver recuadro). El gobierno debe adoptar
como papel incentivar que estos organismos participen mediante subsidios
o apoyos dirigidos a promover actividades de prevención del SIDA o
a promover y asesorar para resguardar los derechos de las personas
que viven con VIH/SIDA, tal como ya sucede en varios países de América
latina, entre ellos Venezuela(14), donde la acción de estos grupos
brinda asistencia legal en casos de personas que resultan VIH positivas
y que enfrentan amenazas de despido por parte de algunas empresas
que decidieron realizar exámenes a sus empleados, este mismo organismo
no gubernamental ha ayudado a promover la Declaración de París sobre
el SIDA, logrando que el Presidente de la República la reconozca.
La política
de dotación de condones a personas con prácticas de riesgo.
Esta política ha demostrado ser efectiva para prevenir el SIDA
, en etapas iniciales cuando se intenta promover el uso del condón
entre la población considerada de alto riesgo, se requiere de una
etapa de 'marketing' donde no solo se promueva su utilización como
medida preventiva, sino que se tiene que insistir en que su uso no
interfiere con el disfrutar del acto sexual, lo cual es a veces una
de las razones o barreras principales para no utilizarlo, a pesar
del riesgo. La promoción del uso del condón entre grupos de jóvenes
lleva también aparejado ventajas adicionales en materia planificación
familiar.
Muchos países
han incluido dentro de sus programas nacionales prioritarios de planificación
familiar o de salud reproductiva, la dotación de condones, sin embargo,
aunque deberá continuar, esta política no es suficiente, ya que es
necesario recordar que el grupo que sigue siendo el de mayor riesgo
(hombres homosexuales), normalmente no demandará los servicios de
planificación familiar, ni de salud reproductiva. Es decir, la distribución
focalizada de condones a personas con prácticas de riesgo, a través
de organizaciones no gubernamentales, debe ser una política complementaria
y necesaria como adicional, que no se puede sustituir con programas
de planificación familiar o de salud reproductiva.
En la promoción
del condón, se sugiere que los gobiernos aprovechen a las compañías
fabricantes de condones, como co-promotoras del uso del condón, ya
que una vez que la población se ha concientizado de las ventajas de
su uso, el gobierno deberá focalizar la entrega gratuita de estos
a personas con prácticas de riesgo pero de escasos recursos, que por
razones económicas difícilmente los adquieren, y dejar paulatinamente
en manos del mercado (fabricantes y distribuidores privados de condones),
para que sean ellos quienes satisfagan la demanda de este producto
en los estratos sociales más altos, los cuales una vez convencidos
de las bondades del producto, han demostrado estar dispuestos a pagar
por ellos.
La alternativa
que una vez más tiene el gobierno para acceder a personas con prácticas
de riesgo y de ingresos bajos es nuevamente a través de las ONG’s,
pero principalmente aquellas que tienen enfocadas sus acciones al
trabajo con población de escasos recursos.
Ganancias adicionales
con la promoción del uso del condón. Anteriormente se mencionaron
las ventajas en materia de planificación familiar, sin embargo, esa
no es la única ganancia adicional, las campañas masivas llevadas a
cabo en Tailandia y en Zaire, pero también un proyecto focalizado
a trabajadoras del sexo en La Paz, Bolivia(15), han demostrado que
estas campañas aun cuando son dirigidas a prevenir el VIH/SIDA obtienen
como producto adicional un decremento significativo en las tasas de
prevalencia de otras enfermedades de transmisión sexual como la sífilis,
la gonorrea y las úlceras genitales, además de mantener bajo control
el crecimiento de las tasas de infección por VIH.
Finalmente sobre
este asunto, el gobierno central debe revisar las reglamentaciones
en vigor, muchas veces establecidas por los niveles locales (estados,
provincias o alcaldías), con el fin de evitar que interfieran u obstaculicen
la promoción del condón. Es necesario recordarles a estos niveles
de gobierno, que mantener a la población ignorante sobre las medidas
efectivas para prevenir el SIDA incrementa en ellas el riesgo de adquirirlo.
Los procesos de
descentralización de los sistemas de salud que se están dando en muchos
de los países de América latina, deben tomar en cuenta todos estos
hechos, y reservarse el derecho de supervisar y fiscalizar que las
medidas establecidas como una prioridad nacional, es decir, prevenir
el VIH/SIDA, se desarrollen en todos los sentidos y en todos los lugares,
ya que el hecho de que se trate de una enfermedad de tipo infeccioso,
la hace susceptible de ser diseminada sin importar límites geográficos
o divisiones políticas, y de ser transportada a lugares remotos siguiendo
flujos migratorios(16).
¿Se deben realizar
campañas de prevención del SIDA en áreas rurales marginadas?.
En muchos países, los gobiernos tienen la idea de que el problema
del VIH/SIDA es básicamente urbano, y lo sustentan en el hecho de
que las estadísticas muestran que la mayoría de los casos se presentan
en las grandes metrópolis; sin embargo, también es necesario que reconozcan
una vez más los siguientes hechos: el número de casos registrados
por las estadísticas se refiere al número de casos reportados con
diagnóstico de SIDA, es decir, con síntomas ya desarrollados, por
lo tanto eso no corresponde al número y distribución de los infectados;
por otro lado, de acuerdo a reportes de varios países, las tasas más
rápidas de crecimiento de nuevos casos se están presentando en la
población de menores recursos y de menor grado educativo, esto se
debe tener en cuenta puesto que la población rural de América latina
y el Caribe, es por mucho la de menores recursos, menor escolaridad
y mayor grado de analfabetismo. Otro hecho es que muchas de las comunidades
rurales en América latina y el Caribe son más parecidas al África
SubSahara que a las mismas áreas urbanas de sus respectivos países,
es decir, sus características socioeconómicas las hacen igual de vulnerables
que las comunidades del continente más afectado por la epidemia; y
finalmente se da el hecho de los procesos migratorios de ida y retorno
(temporales) de campesinos e indígenas, que por razones económicas
se ven en la necesidad de migrar a las grandes urbes o incluso a países
y regiones con tasas de prevalencia más altas, como parece ser el
caso de los migrantes temporales mexicanos al país del norte, esta
deducción se realiza ya que el 25% de los casos de SIDA en México
tienen el antecedente de haber tenido períodos de estancias prolongadas
en los Estados Unidos(17).
La ignorancia
sobre la alternativas para evitar la infección, los hace más propensos
a diseminar la enfermedad una vez que regresan a sus comunidades.
Es pues una política que no tiene fundamento creer que las campañas
y medidas para prevenir el VIH/SIDA no son necesarias en las áreas
rurales. Lo que seguramente es necesario, es adaptar estas campañas
y medidas de acuerdo a las tradiciones y costumbres, sobre todo de
poblaciones indígenas, con lo cual se busca que sean realmente efectivas
y se absorban como parte de los hábitos positivos de sus culturas.
En estos casos,
el ministerio de salud puede auxiliarse de organismos gubernamentales
o no gubernamentales que tengan experiencia en el trabajo con estas
comunidades, de tal forma que los mensajes no solo puedan ser traducidos
a los diferentes dialectos sino que además puedan enriquecerse con
ejemplos locales que sean realmente comprendidos por estas poblaciones.
La prestación
de servicios de salud, ¿función del gobierno?
En diferentes
países la prestación de servicios de salud no necesariamente la realiza
el gobierno, de hecho en los diferentes procesos de reforma de los
sistemas de salud en América latina y el Caribe, se ha estado cuestionando
si el gobierno es realmente un prestador eficiente de servicios de
salud. Prácticamente nadie discute el papel regulador del gobierno;
en cuanto al financiamiento se discute qué intervenciones se deben
beneficiar en mayor o menor medida, pero la prestación directa del
servicio ha sido altamente cuestionada, ya que los resultados muestran
que el gobierno como operador directo de los servicios no es muy eficiente
en términos de costo/beneficio y/o en términos de calidad del servicio,
cuando se le compara con servicios de salud similares tanto de origen
privado como de instituciones sin fines de lucro que operan tanto
en ámbitos urbanos como rurales.
Pero, independientemente
de quién preste el servicio, el asunto en LAC es quién debe pagar
los costos de atención. La atención médica del paciente con SIDA,
es algo que se presta con menor o mayor medida en cada uno de los
países de América latina y el Caribe, tanto por organismos públicos,
privados como por los no lucrativos.
Con los actuales
costos de los medicamentos antirretrovirales, obtenerlos mediante
pagos de bolsillo, es solo para personas de altos ingresos de los
países LAC, es decir podríamos pensar que solo entre un 10 y 15% de
los pacientes tendrían esa posibilidad.
En el caso de
los seguros médicos privados, solo que no hayan establecido cláusulas
de exclusión para pacientes con SIDA, podríamos decir que sus costos
de atención estarán cubiertos, sin embargo, los seguros médicos privados
tienden a cubrir un bajo porcentaje de la población en LAC, y aunque
están aumentando su cobertura, en realidad como se mencionó anteriormente,
suelen establecer estas cláusulas de exclusión, a menos que sean regulados.
Por otro lado, normalmente cubren a un sector de la población que
de cualquier forma tendría posibilidades de pagar por su cuenta el
tratamiento, aún cuando sin el seguro, esto repercutiría en su nivel
de vida.
La parte más importante
del costo del paciente con SIDA la constituye el medicamento, los
esquemas combinados son los que parecen estar dando mejores resultados,
estos se basan en tratamiento con AZT como el medicamento base. El
precio de cada uno de los fármacos suele ser muy elevado, pues de
acuerdo con las compañías farmacéuticas, tienen que recuperar no solo
los costos de producción, sino también todo lo que invirtieron en
la investigación previa para llevar el producto al mercado, por lo
tanto, no se cree que los precios disminuyan en el corto plazo, a
menos que la salida de más y nuevos medicamentos obligue a las propias
compañías a bajarlos debido a la competencia.
Actualmente algunos
países de LAC, proporcionan todos los fármacos, incluyendo combinaciones
de dos antirretrovirales, así como la atención ambulatoria y hospitalaria
requerida a todos los pacientes diagnosticados con SIDA (caso Chile),
en algunos otros países esta misma atención se les proporciona a todos
los pacientes, siempre y cuando estén incorporados a un régimen de
seguridad social.
Se estima que
a medida que aumente el número de casos, tanto unos como otros se
verán en problemas presupuestales para poder absorber los costos de
dicha atención. Existen algunas alternativas para disminuir los costos
de atención, una es mediante el convencimiento a médicos y hospitales
tanto públicos como privados o no lucrativos, de la necesidad de que
empiecen en la medida de lo posible a adoptar esquemas de manejo ambulatorio
del paciente con SIDA, esto se puede lograr en parte si cuentan con
la colaboración de la familia y/o con la participación de la pareja
del enfermo.
Para obtener la
ayuda de la pareja del enfermo, debe el personal de salud deshacerse
de prejuicios morales/sociales, ya que en un gran número de los casos
tendrán que platicar y aconsejar a la pareja de una persona gay, a
quien deberán tratar como parte de la familia del enfermo.
Una parte fundamental
en los esquemas ambulatorios de manejo es la información y capacitación
al enfermo, a su familia y/o a su pareja y/o a sus amigos, con la
finalidad de que sepan brindarle los cuidados necesarios, así como
detectar signos y síntomas de alarma, y que puedan estar completamente
informados de que los riesgos que corren por infectarse en el trato
cotidiano son mínimos, pero también de las medidas higiénicas y preventivas
necesarias, sobre todo en el caso de manejo de sangre y agujas. El
hospital y el médico, al tratar con la familia o pareja del paciente,
deben estar conscientes de que al capacitarlos, no solo están ayudando
a la reducción de costos de atención, que son tan necesarios para
los sistemas de salud de LAC, sino que estarán tratando de que la
persona con VIH/SIDA lleve una mejor calidad de vida.
El grave problema
es el de aquellos pacientes de escasos recursos que no están cubiertos
por ningún tipo de seguro, ni privado ni por la seguridad social y
viven en países donde los costos de su atención no serán cubiertos
con fondos públicos. En estos casos se trata de personas que deberán
recurrir a esquemas de atención caritativos, o entrar en protocolos
de investigación los cuales normalmente proporcionan gratuitamente
los medicamentos bajo estudio.
Desafortunadamente,
existen pocas alternativas para este tipo de pacientes, por lo que
los gobiernos que no cubran estos costos de atención deben propiciar
y alentar la ayuda internacional y canalizarla para el tratamiento
de estos casos. Otra alternativa es permitir el trabajo de ONG’s
que brindan atención médica mediante trabajo voluntario y que en muchas
ocasiones tienen la oportunidad de reciclar a precios más bajos que
en el mercado aquellos medicamentos que quedaron de pacientes que
fallecieron. También es más probable que estas organizaciones reciban
donativos y legados de familias que han tenido o tienen familiares
con SIDA. En LAC y en general en el mundo pareciera que algunas personas
prefieren dejar este tipo de donativos a estos organismos y no al
gobierno. Algunas agencias internacionales de ayuda también prefieren
canalizar sus apoyos en esta forma. Es, pues, menester que el gobierno
facilite que esto suceda.
Para contestar
a la pregunta de si todo el tratamiento debe ser financiado con recursos
públicos, muchas veces se olvida el hecho de que a pesar de su alto
costo, no es la enfermedad más costosa, que aún existen algunas cuyo
tratamiento es aún más costoso, por lo que los gobiernos, antes de
eliminar recursos para la atención del paciente con SIDA, deben preguntarse
si están utilizando parámetros estándares para todas las otras enfermedades,
si acaso ya realizaron estudios costo/beneficio que les señalen que
el tratamiento del SIDA tiene un índice costo/beneficio más bajo que
el tratamiento de algunas otras enfermedades como cáncer gástrico,
transplantes de hígado, algunos procedimientos para pacientes con
problemas cardíacos, etc. Es decir, desafortunadamente los países
de LAC, aún no cuentan con recursos suficientes para financiar con
recursos públicos todos sus problemas de salud a un nivel de acceso
y calidad similares a los de los países europeos, por lo tanto en
sus procesos de reforma, se están viendo en la necesidad de priorizar
el financiamiento público de ciertas intervenciones sobre otras y
cubrir el 100% del costo de servicios básicos para la atención de
poblaciones de bajos ingresos.
Desregulación
de la entrada de nuevos medicamentos contra el VIH/SIDA a los mercados
nacionales. Una intervención adicional que pueden realizar los
gobiernos de LAC, es el permitir que los medicamentos que ya han sido
aprobados para su uso comercial en países como los Estados Unidos
y Canadá, es decir que ya pasaron una serie de estudios, requerimientos
y controles estrictos sobre la seguridad de su uso, entren libremente
a los mercados nacionales, ya que el gobierno al restringir o prohibir
su entrada provoca que aquel sector de la población que puede pagar
por ellos, los consiga de cualquier forma en el mercado negro o realizando
costosos viajes a estos países para adquirirlos directamente, mermando
aún más la economía de la persona que vive con VIH/SIDA y la de su
familia.
Conclusiones
Como se pudo analizar
a lo largo del presente artículo, no tener recursos financieros suficientes
para brindar una atención médica adecuada y 100% cubierta con recursos
públicos no significa que los gobiernos de LAC no estén en posibilidades
de realizar una gran cantidad de actividades paralelas que tiendan
a aminorar el sufrimiento de las personas que viven con VIH/SIDA y
disminuir las tasas de crecimiento del número de casos.
El papel del gobierno
como regulador/legislador es fundamental para que esta epidemia que
tantos estragos socioeconómicos empieza a causar en los países en
desarrollo, sea con menor grado de sufrimiento para aquellos que la
padecen, pero especialmente para aquellas personas con prácticas de
riesgo , que tradicionalmente han estado marginadas de los programas
sociales de apoyo.
La prevención
del VIH/SIDA ha demostrado ser una medida de alto índice costo/efectividad,
por lo tanto es deseable que los países de LAC, incrementen los recursos
públicos destinados a este fin, ya que permitir que la epidemia siga
creciendo con las actuales tasas llevará a que los sistemas de salud
de estos países se vean completamente rebasados en su capacidad física
y económica de respuesta en el mediano plazo.
Tomando en cuenta
el número de infectados por VIH/SIDA en LAC, estimados por las Naciones
Unidas, algunos de los países empezarán a sentir las consecuencias
en un tiempo más corto por lo que deberán empezar a establecer las
previsiones legales en sus sistemas de salud, para permitir que la
ayuda internacional para la atención del paciente con SIDA, sea más
fluida y tope con menos trabas.
Promover la solidaridad
social y comunitaria para la atención de estos enfermos es otra alternativa
que el gobierno debe impulsar, aunque canalizándola preferentemente
a través de las ONG’s, que demuestren interés, capacidad y honestidad
para el mejor uso de estos recursos.
Los países de
LAC, en los procesos de reforma de sus sistemas de salud, debreán
tener clara la idea de que aún cuando los recursos para la salud siempre
serán insuficientes, existen alternativas que se pueden desarrollar
mediante acciones que van más alla de la atención médica directa,
pero que seguirá siendo responsabilidad de los Ministerios de Salud
vigilar y promover que éstas se lleven a cabo, ya que esto finalmente
redundará en un desahogo para sus servicios de salud.
Finalmente, en
materia de atención médica, es necesario establecer que aquellos protocolos
de atención del paciente con SIDA que empiecen a demostrar un alto
índice costo/efectividad, sean rapidamente incorporados a los esquemas
de tratamiento en los hospitales, como ejemplo se puede mencionar
la atención con AZT y operación cesárea a la mujer embarazada VIH
positiva, lo cual disminuye significativamente el riesgo de transmisión
del virus al niño(18).
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