Implicaciones económicas de la epidemia del VIH/SIDA y racionalidad económica para la prevención

Enrique González

Introducción

Cuando el SIDA hizo su aparición a principios de los ochenta, se consideró principalmente como un problema de salud pública, y debido a que la infección del virus VIH era asociada a determinadas prácticas sexuales, en algunos países se presentaba el dilema de considerar al SIDA como una cuestión de ética y moral o de salud pública. Claramente, la discusión de ese dilema desviaba la atención de los puntos centrales del problema, y actualmente además de ser un problema de salud pública, el SIDA se ha convertido en una preocupación para el desarrollo económico.

Con 26 millones de infecciones proyectadas para fines de siglo(1), la epidemia de VIH/SIDA es una preocupación prioritaria para la comunidad mundial. Las dimensiones de la epidemia están cambiando dramáticamente, y la necesidad de cuidado de largo plazo y prevención, especialmente para la creciente población de jóvenes y mujeres infectados, está conduciendo a nuevos enfoques a la epidemia, actualmente un problema tanto de salud pública como de desarrollo.

En este ensayo analizamos, en la siguiente sección, el impacto -actual y potencial- de la epidemia de VIH/SIDA en el desarrollo económico. Se pone énfasis especial al hecho de que actualmente la epidemia está concentrada en adultos en sus años más productivos, y que parece estarse desplazando a los adolescentes, lo que implicaría una concentración en este grupo en el futuro. Los extraordinarios costos del tratamiento de pacientes con VIH/SIDA y las pérdidas debidas a la epidemia se analizan en otra sección, ya que este es un tópico que merece una discusión amplia.

Posteriormente se trata de la importancia de dedicar más recursos, y utilizarlos de manera más efectiva, a esfuerzos de prevención. Esto es particularmente importante para los países latinoamericanos, y en general para las naciones en desarrollo, ya que un país no tiene que ser rico para ser exitoso en cuanto a prevención. Por último, se presentan la conclusiones del trabajo.

Impacto del VIH/SIDA en el desarrollo

El producto per cápita es afectado adversamente

En el largo plazo, la productividad (la producción por trabajador) es casi todo lo que importa para el desarrollo económico. La capacidad de un país para mejorar su estándar de vida a través del tiempo depende casi por completo en su habilidad para elevar su producto por trabajador. Para ser justos, y como una cuestión de pura aritmética y al menos en una economía cerrada(I), existen tres formas de elevar el consumo per cápita de un país:

a) Aumentar la productividad, de tal manera que cada trabajador produzca más.

b) Poniendo una mayor proporción de la población a trabajar.

c) Dedicando una porción más pequeña del producto del país a la inversión, y destinar una mayor parte de la capacidad productiva del país a manufacturar bienes para el consumo presente.

De hecho, el SIDA afecta las tres formas que pueden aumentar el consumo per cápita de un país, y los siguientes argumentos pueden contribuir a reforzar la denominación de la economía como la “ciencia lúgubre”. Primero, el SIDA afecta la productividad porque siendo una enfermedad, implica menos días de trabajo, menores oportunidades de obtener empleos mejor remunerados y vidas de trabajo más cortas(II).

Además, los trabajadores más saludables son mejor remunerados porque son más productivos. Es importante destacar que cuando el SIDA ataca, la producción y las ganancias perdidas de un individuo a menudo no son detectadas en las estadísticas económicas, ya que son simplemente trasladadas a la familia. Esto es porque en muchos países en desarrollo es muy poco común el seguro de desempleo (o de incapacidad), y los miembros más saludables de la familia trabajan más duro o durante más tiempo para compensar la pérdida de ingreso familiar. Cabe mencionar que los efectos de perder a un adulto debido al SIDA persisten en la siguiente generación, ya que los niños son a menudo retirados de las escuelas para ayudar con los gastos familiares.

Conviene destacar que el SIDA tiene una prevalencia mucho menor en los países en desarrollo que enfermedades tales como la malaria, pero su impacto económico por caso es mayor por dos razones:

1. Afecta principalmente a adultos en sus años más productivos. El SIDA, al afectar principalmente a personas en sus años de adulto económicamente más productivos, tiene efectos económicos negativos poderosos sobre las familias, las empresas y los países. Por ejemplo, en América latina, alrededor del 90 por ciento de los casos de VIH/SIDA están concentrados en hombres y mujeres -principalmente en los primeros- en edades entre 25 y 45 años. Asimismo, dado que muchas de las víctimas del SIDA son el padre y/o la madre (jefes de familia), la enfermedad destruye a las familias.

2. Las infecciones que resultan del VIH/SIDA conducen a una fuerte demanda de tratamientos caros. En los países altamente infectados, la carga de casos costosos de infecciones oportunistas relacionadas al SIDA afectan considerablemente sus sistemas de salud. Si la epidemia del VIH/SIDA continua sin control adecuado, la demanda acelerada de cuidados de salud de los pacientes de SIDA desplazarán las necesidades de otros pacientes. La sección siguiente analiza con más detalle los costos del VIH/SIDA.

En relación al siguiente inciso (poniendo una mayor proporción de la población a trabajar), esta es una buena oportunidad para desacreditar el argumento en el sentido de que, en los países en desarrollo, caracterizados por tener abundancia de mano de obra barata y elevado desempleo, el SIDA no constituye realmente un problema porque los trabajadores enfermos o fallecidos serán reemplazados por personas desempleadas y deseosas de trabajar. Este argumento puede ser válido mientras existan suficientes personas desempleadas y deseosas de trabajar para reemplazar a los que ya no pueden trabajar debido al SIDA, pero aún en los países con las tasas de desempleo más elevadas, el “ejército de reserva” eventualmente desaparecerá en presencia de una enfermedad para la cual no existe cura, como es el caso del SIDA.

En presencia de una enfermedad como el SIDA, el pleno empleo sería finalmente alcanzado. ¿Qué seguiría? Si una cura continúa siendo evasiva (o aun si una cura estuviera disponible pero prohibitivamente costosa para los países en desarrollo, como sería muy posiblemente el caso de una cura del SIDA), y si los casos de SIDA crecen -como pueden potencialmente hacerlo- más rápido que la fuerza de trabajo, entonces la producción será negativamente afectada, ya que la fuerza laboral en la economía en pleno empleo comenzará a declinar, con consecuencias adversas sobre el bienestar social.

En un estudio sobre costos del SIDA en El Salvador, Nicaragua y Guatemala(2) se encontró que un empleado con SIDA es activo en la fuerza de trabajo durante solamente 10 años, comparado con 25 y 30 años para el caso de un trabajador centroamericano promedio, lo que sugiere una disminución de 60 a 70 por ciento en la vida productiva de un trabajador. El estudio reporta que aproximadamente 1 en 300 a 350 adultos se encuentran actualmente infectados con VIH en los tres países centroamericanos, y proyecta que para el año 2000 es posible que esta tasa de prevalencia aumente en 100 por ciento, de tal manera que para eses año podría haber entre 70,000 y 160,000 infecciones de VIH.

¿Y qué tendríamos en relación al tercer inciso? En primer lugar, dedicar una mayor parte de la capacidad productiva del país para propósitos de consumo y a expensas de la inversión no constituye una manera de aumentar el consumo en el largo plazo, pues se puede consumir más por un tiempo invirtiendo menos ahora, pero esto recortará sin duda nuestra capacidad para consumir en el futuro. Pero aún si las generaciones presentes eligieran consumir más ahora a expensa de su consumo -o el de sus descendientes- en el futuro, el SIDA pone obstáculos poderosos a esta posibilidad. Esto es así porque el extremadamente elevado costo del tratamiento de pacientes con SIDA distrae recursos del consumo.

Como corolario, el costo sumamente elevado del tratamiento del SIDA también impediría que aumentara la inversión -en caso de que la sociedad eligiera diferir el consumo presente- ya que dicho costo impediría que la sociedad ahorrara con propósitos de elevar sus estándares futuros de vida. Los costos del VIH/SIDA merecen una discusión más amplia puesto que la distracción de recursos escasos en los países en desarrollo -caracterizados también por escasez de capital- es un asunto de importancia considerable.

Las corporaciones harían bien en involucrarse más

Es importante indicar que, así como el SIDA se ha convertido en una preocupación para el desarrollo económico, también debe convertiste en un asunto a considerar por el sector privado, y no solamente para el sector publico, ya que las empresas privadas podrían verse severamente afectadas por la epidemia. Debido al SIDA, los gastos de las empresas podrían aumentar debido a mayores cuidados de salud, reentrenamientos y seguros, mientras que se puede esperar que sus ingresos declinen debido al ausentismo y la menor productividad de los trabajadores de reemplazo.

Aunque gran parte del empleo en los países en desarrollo -incluyendo a América latina- en el sector formal, es de ensamblaje (por ejemplo las maquiladoras en la frontera norte de México), más que de investigación y desarrollo, el horizonte de las corporaciones apunta hacia el mantenimiento de una fuerza de trabajo barata y flexible. Esta estrategia no deja mucho espacio para enfrentar los efectos de una infección con un período latente de 10 años.

Las corporaciones multinacionales, que pueden tener programas activos de salud en sus casas matrices en América del Norte y Europa, desafortunadamente no han extendido sus esfuerzos a sus subsidiarias en el extranjero(3). A pesar de la creciente amenaza del SIDA, las corporaciones continúan considerando a la epidemia del SIDA como una cuestión de salud que debe atender el sector público, y en la que ellos no tienen nada que ver.

La tarea es entonces convencer al sector privado en los países en desarrollo -tanto a las empresas multinacionales como a las internas- que si elige ignorar la epidemia del SIDA será en su propio perjuicio. La realidad que implica el SIDA en términos de costos no es actualmente parte de las estrategias de la comunidad corporativa en los países en desarrollo. Sin embargo, sin un control adecuado, la epidemia del VIH/SIDA hará que las empresas tengan que prescindir de empleados entrenados y difíciles de reemplazar.

Además, en tanto más y más personas gasten sus recursos debido al SIDA, tendrán un menor ingreso disponible, y las empresas se enfrentarán a mercados cada vez más pequeños para sus bienes y servicios. En Tailandia, uno de los países en desarrollo de ingreso medio más afectados, el impacto económico sobre el gasto familiar ha sido considerable cuando un miembro de la familia es afectado por la enfermedad. Más de la mitad de las familias afectadas han visto su consumo de bienes y servicios reducido en un 40 a un 60 por ciento debido sólo a los costos directos de la enfermedad. Un tercio de las familias también padecieron pérdida de su ingreso, y el 60 por ciento de las familias se vio forzada a retirar recursos de sus ahorros(4).

Los adolescentes y el SIDA

De acuerdo al Dr. Chittick(5), actualmente evoluciona una ola potencialmente devastadora de VIH/SIDA extendiéndose silenciosamente entre los adolescentes sexualmente activos en todo el mundo. Esta nueva ola no discrimina. Cualquier adolescente que actualmente tiene relaciones sexuales sin protección, especialmente con más de una persona, tiene un riesgo mayor de ser infectado en el futuro cercano. La amenaza crece peligrosamente a medida que el grupo de adolescentes sexualmente activos se contamina con VIH/SIDA durante el resto de la presente década.

El problema del VIH/SIDA entre la juventud se hace más complicado porque los programas de prevención actuales sobre SIDA que tienen como objetivo a los grupos de alto riesgo (de acuerdo a sus prácticas) han tenido poco impacto en los adolescentes, quienes crecen en su invulnerabilidad de jóvenes. Puesto que actualmente el SIDA entre los adolescentes no es evidente en la mayoría de las comunidades, es fácil suponer que el VIH plantea un peligro menor a los jóvenes aún cuando sean sexualmente activos. No solamente pasa desapercibido el problema del SIDA entre los jóvenes, sino que además es usual que la mayoría de los jefes de familia y las comunidades raramente discutan la amenaza con los adolescentes.

Aunque algunas campañas preventivas han contribuido a prácticas sexuales más seguras y al aplazamiento de la actividad sexual entre los adolescentes, la instrucción de prevención en los programas escolares es comúnmente inefectiva e infrecuente, si no es que completamente ausente, particularmente en los países en desarrollo. La realidad es que los adolescentes se encuentran en un riesgo creciente debido a que los adultos prefieren ignorar su responsabilidad de dar información adecuada a los jóvenes. Hasta que se reconozca el riesgo, el VIH/SIDA tiene el potencial de expandirse exponencialmente entre la juventud.

Durante los últimos quince años de la epidemia del VIH/SIDA, las edades medias de casos de SIDA han venido cayendo de manera creciente. ONU-SIDA y el Instituto de SIDA de Harvard reportan actualmente mayores tasas de infección de VIH entre los jóvenes(5). De hecho, muchas personas que desarrollan enfermedades relacionadas al SIDA en los grupos de edades entre 20 y 35 años probablemente contrajeron el VIH en su adolescencia.

Desde un punto de vista económico, puesto que una fuerza de trabajo joven y abundante es uno de los pocos activos económicos de los países en desarrollo, y los recursos para una sustitución por capital son muy limitados, los efectos relativos en términos de productividad pueden ser sustancialmente mayores que en los países industrializados.

Actualmente los jóvenes viajan más que las generaciones anteriores. Muchos jóvenes dejan su medio rural en busca de trabajo en áreas urbanas, a menudo cruzando fronteras y emigrando a diferentes partes del mundo en busca de mejores estándares de vida. Este es el caso en varios países latinoamericanos -especialmente México- donde gente joven emigra principalmente a los Estados Unidos buscando mejores oportunidades de empleo.

Como resultado, estos jóvenes -quienes están en su plenitud sexual- se encuentran de pronto como extraños en un ambiente externo en donde nuevas costumbres reemplazan las tradiciones familiares a las que están acostumbrados. A menudo sin estructuras comunales o sociales que los guíen, estos adolescentes con dos culturas son más vulnerables a peligros desconocidos. Incapaces de dominar rápidamente un nuevo idioma y los detalles de una cultura distinta, los inmigrantes jóvenes permanecen sin información adecuada acerca de las consecuencias de sus conductas de alto riesgo. Si posteriormente regresan a sus lugares de origen, como de hecho a menudo sucede, el VIH/SIDA viaja con ellos, lo cual es un factor para la rápida expansión del SIDA a nivel global.

Los costos del VIH/SIDA

El VIH/SIDA tiene un alto impacto macroeconómico debido en parte a los elevados costos de tratamiento, que distraen recursos de inversiones productivas. Debido a que los individuos con VIH/SIDA son típicamente más propensos a neumonía, diarrea y tuberculosis, el costo del cuidado médico es alto aún cuando no hay a la fecha un tratamiento efectivo para la enfermedad en sí misma. Más específicamente, los costos del VIH/SIDA se clasifican comúnmente en directos e indirectos:

Costos directos

Éstos son los costos del cuidado personal y de salud que necesita un individuo infectado, incluyendo los servicios no personales, tales como los exámenes de sangre, la educación de salud, el entrenamiento de personal y la investigación. De acuerdo al Banco Mundial(1) en 1992 los países en desarrollo gastaron alrededor de 340 millones de dólares en el cuidado de pacientes con SIDA. Aunque esto es sólo una fracción de los 4,700 millones gastados en los países industriales para el cuidado de sus pacientes con SIDA, es casi el doble del monto dedicado a la prevención del SIDA en el mundo en desarrollo. Si el gasto por paciente permanece constante, el monto destinado al cuidado de los pacientes con SIDA en los países en desarrollo más que se triplicaran para el año 2000, situándose en 1,100 millones de dólares.

Otras estimaciones de los costos del tratamiento de las personas con SIDA en los países en desarrollo incluyen las hechas por Over et al. Sin embargo, estas estimaciones están basadas en la opinión de expertos debido a la ausencia de datos, por lo que deben ser consideradas preliminares(6). No obstante, los resultados presentados en el cuadro 1 son indicativos del rango de los costos de tratamiento del SIDA prevalecientes en los países en desarrollo.

Cuadro 1. Costos de tratamiento del SIDA en países en desarrollo seleccionados.

Nota: Las estimaciones de Brasil son en dólares de 1988, las de México en dólares de 1985, Tanzania y Zaire, dólares de 1986. Las estimaciones bajas y altas corresponden, respectivamente, a las opciones más modestas y a los cuidados de salud más completos disponibles en cada país. El costo promedio típicamente será más cercano al límite bajo que al alto.

Fuente: Over et al 1988; Tapia y Martin 1990, Over y Piot 1993.

Las estimaciones muestran que el costo por paciente varía considerablemente, tanto entre países como dentro de un país en particular. La mayor parte de la variación en costos es causada por diferencias en los salarios pagados a los encargados de atender a los pacientes, que tienden a variar con los niveles de producto nacional bruto (PNB) per cápita.

Los costos de tratamiento por caso exhiben diferencias dentro de los países debido básicamente a dos razones: a) la variación en los síntomas clínicos que se manifiestan y b) la variación en las características médicas e institucionales de las opciones de cuidado de salud disponible(7).

El Cuadro 1 muestra también que con la excepción del límite superior del costo de tratamiento en Zaire, los límites inferior y superior de dicho costo representan una proporción más elevada del PNB en los países latinoamericanos que se muestran que en las naciones africanas. Los costos de tratamiento de pacientes con SIDA se elevan hasta casi 6 veces el PNB per cápita en el caso de Brasil.

En los países más pobres tiende a haber mayor variación de costos en términos porcentuales, debido a que sólo una pequeña parte de los episodios de la enfermedad son tratados en un ambiente de hospitalización de alto costo. En los países industriales también existe variación en los costos pero en un grado menor, ya que la cobertura de seguros de salud provee de un mejor acceso al cuidado hospitalario a una mayor proporción de la población, y el tratamiento estándar es utilizado más ampliamente.

También se han realizado estimaciones de costos de tratamiento de pacientes con SIDA en países centroamericanos. Galia(2) reporta que los costos de tratamiento por paciente con SIDA en las etapas finales de la enfermedad se estiman entre 600 y 3,000 dólares en El Salvador, Nicaragua y Guatemala, y pueden elevarse hasta 6,000 dólares en algunos hospitales privados.

El impacto macroeconómico del VIH/SIDA en los países en desarrollo también ha sido investigado. Hancock(8) ha estimado cómo la epidemia puede afectar la macroeconomía de Kenia. El análisis toma en consideración efectos de morbilidad (aumentos en gastos de servicios de salud y aumentos en el ausentismo) y efectos de mortalidad (una fuerza de trabajo más pequeña y con menos entrenamiento) para determinar cómo el SIDA puede afectar el producto interno bruto (PIB) de Kenia.

El estudio proyecta que para el año 2005, el PIB de Kenia sería cerca de 1/6 menor del nivel que tendría en ausencia del SIDA. Adem�E1 s, se proyecta que para ese año el ingreso per cápita se reduzca en 10 por ciento como resultado del SIDA. Esta pérdida sería atribuida a una pérdida en la productividad de la fuerza laboral, reducción en la inversión y el ahorro, y cambios de la oferta y la demanda en el mercado de trabajo. El estudio pronostica asimismo, que la tasa de ahorro de Kenia declinaría en 15 por ciento para el año 2005 como consecuencia del SIDA.

Costos indirectos

Éstos son los costos en términos de producción perdida debido a la morbilidad y la mortalidad del SIDA, incluyendo estimaciones del valor de la producción no directamente valuada por el mercado, como las tareas del hogar y la agricultura de subsistencia. Las autoridades de salud han tendido a ignorar estos costos. Sin embargo, siendo una enfermedad fatal que se registra principalmente en personas -especialmente varones- en edad productiva, el SIDA representa una pérdida sustancial de años de trabajo productivo. Estudios en países industrializados sugieren que estos costos pueden llegar a ser cinco o seis veces más elevados que los costos en cuidados de salud e investigación del VIH/SIDA(9,10).

Algunas estimaciones de los costos indirectos de la epidemia del SIDA utilizan el denominado “enfoque de capital humano”(III) (11,12), de acuerdo al cual los costos de morbilidad son los salarios perdidos por las personas incapaces de trabajar debido a la enfermedad, y los costos de mortalidad son el valor presente de los ingresos futuros perdidos por las personas que mueren de manera prematura.

Los costos de mortalidad están concentrados en varones en sus años más productivos, y se ha calculado que representan alrededor del 94 por ciento de los costos indirectos totales, los que a su vez se estimaron en los Estados Unidos en alrededor de 55,600 millones de dólares, esto es, casi siete veces el costo de los cuidados médicos directos(9).

Cabe señalar que el enfoque de capital humano subestima el valor de un año de vida saludable de los individuos subempleados o desempleados, y posiblemente sobrestima el valor relativo de un año de vida saludable de un individuo cuyo salario está basado más en rentas monopólicas que en su contribución a la sociedad. No obstante, la medición de los años productivos de vida saludable perdidos debido a una enfermedad a través del ingreso promedio anual, puede al menos proporcionar una guía provisional al tomador de decisiones enfrentado con el problema de asignación inter-sectorial de recursos.

Otros costos

Si los costos indirectos son a menudo ignorados en el cálculo de la carga del VIH/SIDA, hay otros costos relacionados a la enfermedad que son aún más a menudo ignorados, pero que deben ser tomados en cuenta:

a) Costos directos invisibles. Estos son representados por los servicios proporcionados por la familia, los amigos y las instituciones de caridad. Aunque no remunerados, estos servicios representan un consumo real de recursos, y por lo tanto un costo real. Estos costos son comúnmente ignorados, pues no son cubiertos por los presupuestos de las agencias de salud, y también porque usualmente no hay información para estimarlos. Sin embargo, su omisión puede llevar a una suboptimización al elegir entre distintos proyectos.

b) Costos indirectos invisibles. Estos son los costos de reacciones intangibles y menor calidad de vida a través de factores como dolor, incapacidad, miedo, ansiedad, aislamiento, estigma, depresión, etc. Estos costos son obviamente importantes en el caso del SIDA, pero son tan difíciles de evaluar que a la fecha no ha habido intentos de estimarlos.

Porqué se deben destinar mas recursos a la prevencion

La prevención rinde beneficios enormes

La buena noticia es que los efectos potencialmente devastadores de la epidemia del VIH/SIDA pueden ser frenados con recursos relativamente modestos. Como se mencionó anteriormente, un país no tiene que ser rico para ser exitoso en esfuerzos de prevención. La conveniencia de la prevención en el caso del VIH/SIDA es considerablemente importante dados los vastos beneficios de la acción preventiva y los enormes costos futuros en que se incurre en ausencia de prevención. De hecho, puesto que no hay vacuna o cura para el SIDA, la prevención básica es la única forma de enfrentar la epidemia.

De acuerdo a Over y Piot(6), el tratamiento de VIH/SIDA a través de la administración profiláctica de un agente antiviral como acidotymidine (AZT) no es una opción costo-efectiva en los países en desarrollo. Esta situación podría cambiar dramáticamente si el precio de la terapia antiviral se reduce sustancialmente, pero actualmente drogas como AZT son sumamente caras, tienen efectos colaterales severos, y solamente pueden, en el mejor de los casos, retrasar el comienzo del SIDA y prolongar la vida en cierta medida.

Un año de AZT cuesta más de 3,000 dólares, una cifra prohibitivamente alta. Las opciones de tratamiento en muchos países de bajo ingreso se encuentran entonces limitadas al alivio del dolor de infecciones oportunistas -usualmente tuberculosis, diarrea y candidiasis- que afligen a las personas infectadas con VIH. La planeación estratégica puede reducir considerablemente los costos a través del uso de un número pequeño de drogas menos caras y de cuidados familiares y comunitarios siempre que esto sea posible.

La prevención implica costos relativamente modestos y, si se lleva a cabo de manera efectiva, rinde enormes beneficios. El Banco Mundial reporta que estudios en nueve países en desarrollo y siete países industrializados sugieren que prevenir un caso de SIDA ahorra, en promedio, un monto equivalente a cerca de dos veces el PNB per cápita en costos de cuidado médico descontados, y en algunas áreas urbanas el ahorro puede ser hasta de cinco veces el PNB per cápita(1):

Los beneficios de la prevención deben también tomar en cuenta que en el caso de enfermedades transmisibles, y especialmente de epidemias como la infección de VIH, los cálculos deben incluir el hecho de que cada caso prevenido también previene otros casos posteriores.

Actualmente los gastos anuales en el mundo en prevención de SIDA son de alrededor de 1,500 millones de dólares. Probablemente menos de 200 millones de este gasto se utiliza en los países en desarrollo, en donde tiene lugar el 85 por ciento de las infecciones de VIH. Un estudio reciente para el Programa Mundial de SIDA de la Organización Mundial de la Salud sugiere que servicios completos de prevención de VIH y SIDA para todos los países en desarrollo costarían de 1,500 a 2,900 millones de dólares al año. Esto es de diez a quince veces el gasto actual, pero rendiría beneficios enormes. El número estimado de infecciones de VIH en adultos que se evitaría con dicho gasto entre 1993 y 2000 sería de cerca de 9 millones y medio -4.2 millones en Africa, 4.2 millones en Asia, y 1.1 millones en América latina(1).

La experiencia en el mundo durante la última década ha demostrado que la prevención efectiva de VIH requiere de tres elementos básicos: (i) información y educación, (ii) servicios sociales de salud y (iii) un contexto social que apoye. Algunas lecciones que se han aprendido de esfuerzos pasados de prevención y cuidado comunitario incluyen(13):

a) La débil eficacia observada en los programas de educación basados en la información para prevención de VIH es el resultado de la poca atención prestada a las condiciones de predisposición de riesgo en el contexto social. Además, factores de riesgo social similares también afectan la progresión de la enfermedad.

b) La implicación práctica sugiere un desplazamiento en el énfasis de comportamiento de riesgo hacia condiciones de riesgo, esto es, los factores contextuales y psicológicos que pueden favorecer el riesgo de transmisión y la progresión rápida de la enfermedad.

c) Debido a que se conoce muy poco acerca de la influencia de situaciones de riesgo particulares, y puesto que las condiciones de riesgo son muy influidas por la dinámica social local, los esfuerzos de prevención deben desplazar el énfasis de actividades de distribución de información a actividades de intercambio de información que destaquen el diálogo y el análisis de experiencias entres los participantes.

d) Se debe llevar a cabo un enorme esfuerzo de desarrollo comunitario para elevar la conciencia acerca de la importancia que tiene el contexto social en las comunidades afectadas y en las organizaciones contra el SIDA.

Grupos de “alto riesgo” y prevención

Aunque es importante dar prioridad a las condiciones que podrían favorecer la propagación del VIH/SIDA, también es importante reconocer la conveniencia de identificar a los grupos con un riesgo más alto de adquirir y transmitir la infección de VIH. Los grupos de alto riesgo pueden incluir a los trabajadores y trabajadoras sexuales, los migrantes, los miembros de la milicia, y los usuarios de drogas que comparten jeringas.

Hay que tener en cuenta que la efectividad en términos de costo se reduce aceleradamente cuando las infecciones se dispersan de los grupos de alto riesgo a la población en general. En ausencia de acción preventiva adecuada, el VIH/SIDA se dispersa rápidamente en los grupos de alto riesgo, para posteriormente avanzar, primero de manera lenta y luego aceleradamente, a la población en general. La acción preventiva, oportuna y efectiva es crítica porque la efectividad-costo de dicha acción disminuye rápidamente a medida que la infección abandona los grupos de alto riesgo y elevada transmisión.

El gran número de contactos sexuales en estos grupos significa que por cada caso de VIH que se evite en este grupo se pueden impedir más de diez infecciones adicionales, comparado con un caso evitado en la población en general. Se requiere una combinación de estrategias, respaldada con recursos adecuados, para frenar la dispersión del VIH/SIDA. Elementos cruciales en estas estrategias incluyen proporcionar información acerca de como evitar la infección, promover el uso del preservativo, el tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual y la reducción de transmisión a través de intercambio sanguíneo. Estas medidas son especialmente efectivas en términos de costo cuando están dirigidas al número de personas relativamente reducido de los grupos de alto riesgo.

Por otra parte, aparte de concentrar los esfuerzos de prevención a los grupos de alto riesgo, también es esencial proporcionar mensajes a la población en general para prevenir discriminación en contra de las personas con prácticas de riesgo elevado, dar información a aquellos dentro de la población en general con comportamiento de riesgo, y construir un apoyo popular al levantamiento de restricciones a la venta de preservativos y jeringas.

Los esfuerzos de prevención deben alcanzar a grupos de la población con necesidades diversas, por ejemplo, grupos de alto riesgo, adolescentes y mujeres. Los programas de prevención para la población en general son menos efectivos en términos de costo pero también son necesarios para aumentar el nivel de concientización y el entendimiento del VIH/SIDA, reducir la discriminación contra las personas infectadas, y preparar el camino para campañas subsecuentes en caso de que los niveles de infección aumenten. La monogamia debe ser promovida como parte de los esfuerzos de información al público para frenar la diseminación del VIH, pero no puede ser la única estrategia, pues aún en donde sea la norma de la sociedad no todos los individuos se adhieren a ella.

Prevención entre los adolescentes

Puesto que, como se mencionó anteriormente, no existe actualmente una cura o vacuna para el VIH/SIDA, la única herramienta viable disponible para detener la rápida dispersión de la enfermedad entre los jóvenes es la educación. Investigaciones sugieren que antes de comprometerse a cambiar conductas de alto riesgo, los adolescentes necesitan experimentar la realidad del SIDA(5).

Debido a que la presencia del VIH/SIDA no es aparente en la población adolescente por el rezago existente entre la seropositividad del VIH y la aparición de enfermedades relacionadas al SIDA, el comunicador de información se vuelve crucial en el proceso. Esto es así porque hay evidencia en el sentido de que los jóvenes tienden a poner mayor atención a otros jóvenes como ellos en el proceso de educación de prevención del VIH/SIDA. Hay que tomar en cuenta que las decisiones de los jóvenes se encuentran de por sí muy influidas por la presión de sus compañeros y por el deseo de independencia de las figuras adultas de autoridad.

Los adolescentes vulnerables desean escuchar la mejor información transmitida por jóvenes como ellos, y a quienes puedan confiar explícitamente en que les proporcionarán los hechos de la transmisión sexual del VIH, así como de precauciones prácticas seguras. Muchos adolescentes han reportado que sienten una afinidad muy cercana por otros jóvenes como ellos y desean convertirse en educadores de VIH/SIDA entre sus compañeros.

Distintos estudios sugieren que la prevención entre adolescentes arroja resultados positivos, por ejemplo, Jingqi reporta que: “Podemos ver que la educación preventiva acerca del VIH/SIDA en las escuelas secundarias es esencial, viable y efectiva en China (y que) la educación sexual no conduce a una actividad sexual temprana entre los adolescentes”(14).

Similarmente, otros autores han encontrado que la presión de los compañeros de los jóvenes y los mensajes culturales acerca de las relaciones sexuales afectan las decisiones de los adolescentes acerca de su comportamiento sexual (IV) (15,16). En particular, un proyecto comunitario conocido por sus siglas en inglés como H.E.A.R.T. (Grupo de Educación e Investigación de Salud) en Belle Glade, Florida(17) dio inicio en 1992 con el objetivo de reducir la diseminación del VIH entre los adolescentes africo-americanos y haitianos en edades entre los 13 y los 18 años. Con educación e información a través de otros jóvenes como ellos, la campaña tuvo el objetivo de cambiar el comportamiento de los adolescentes mediante el aumento de: (i) el conocimiento de la transmisión y la prevención del VIH, (ii) el acceso a los preservativos y su correcta utilización, y (iii) el acceso a servicios clínicos para adolescentes. Los resultados fueron muy favorables, los adolescentes de Belle Glade aumentaron significativamente su conocimiento acerca del VIH y cambiaron sustancialmente su comportamiento hacia prácticas sexuales más seguras.

Proyecciones

La urgencia de aumentar los esfuerzos de prevención resulta evidente cuando se observan las proyecciones disponibles, que indican que la epidemia del VIH/SIDA tiene consecuencias desastrozas que empeoran con el paso del tiempo. Es difícil predecir el curso futuro de la epidemia porque se conoce relativamente poco de la dinámica de transmisión del VIH. De acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, en 1990 unos 9 millones de personas en el mundo eran portadoras del virus, y esta cifra podría elevarse a 26 millones de personas para el año 2000, cuando 1.8 millones de personas morirían de SIDA anualmente. Asimismo, más del 80 por ciento de aquellos infectados vivían en países en desarrollo en 1990, cifra que se proyecta se incremente a 95 por ciento en el año 2000.

Las estimaciones anteriores son conservadoras, pues suponen que la tasa de nuevas infecciones en Africa disminuirán un poco y que las nuevas transmisiones estarán concentradas en India y otras regiones asiáticas. En ausencia de campañas efectivas para limitar las transmisiones y dado el corto período de tiempo que toma incrementarse a las tasas de infección en muchos países en desarrollo y la rápida diseminación de la enfermedad en países que anteriormente reportaban un bajo número de infecciones, el numero total de personas infectadas en el año 2000 podría llegar a ser dos o tres veces mayor que las proyecciones anteriores.

Sin embargo, si se registran cambios importantes en el comportamiento sexual de las personas en la próxima década, aun las proyecciones conservadoras mencionadas anteriormente podrían ser muy pesimistas. Reducciones relativamente modestas en el número de compañeros sexuales casuales, o en la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, o alternativamente, aumentos sustanciales en el uso del preservativo, podrían reducir la transmisión significativamente. Algunos resultados (aún tentativos) de estudios en Tailandia son prometedores, y es posible que el comportamiento realmente pueda modificarse.

El problema del SIDA tiene que ser enfocado como una cuestión de desarrollo nacional. El liderazgo a nivel nacional es esencial, es crucial, los programas de acción preventiva más efectivos persiguen estrategias que involucran a muchas agencias, dentro y fuera del gobierno, en una atmósfera de apertura y franqueza.

Proyecciones realizadas en 1991 estimaron que durante los siguientes diez años, los costos agregados directos e indirectos del VIH/SIDA podrían llegar hasta 8,000 millones de dólares y que la epidemia podría tener efectos negativos en el turismo, la inversión externa y las remesas de los trabajadores en el extranjero. Sin embargo, estas proyecciones también argumentaban que, con un gran esfuerzo de prevención, que incluyera las metas de reducir el número de compañeros sexuales por lo menos a la mitad, aumentar al doble el uso de preservativos, y tratar enfermedades de transmisión sexual, se podrán prevenir 3.5 millones de nuevas infecciones y conseguir ahorros de más de 5,000 millones de dólares para el año 2000.

Es necesaria una coalición global que incentive y asista a los gobiernos a tomar acciones audaces antes de que sea demasiado tarde. En ausencia de un compromiso y liderazgo políticos, y de recursos adicionales para apoyar la prevención efectiva del VIH/SIDA, la epidemia podría causar un desastre en términos de salud y un enorme revés para el desarrollo económico.

Conclusiones

En este trabajo se ha expuesto un problema -los efectos potencialmente devastadores de la epidemia del VIH/SIDA sobre la salud pública y el desarrollo- y se ha propuesto una solución para limitar dicho problema -el aumento de los esfuerzos de prevención, concentrándose en los grupos de alto riesgo.

Es de la mayor importancia aumentar ahora los esfuerzos de prevención, que tienen un costo sumamente modesto comparado con los costos directos de una epidemia de VIH/SIDA sin control. El tomador de decisiones tiene la alternativa de actuar ahora utilizando recursos relativamente pequeños, o lamentarse mañana y tener que utilizar montos de recursos considerablemente mayores.

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I. Una economía abierta, esto es, aquella que comercia bienes y servicios con el exterior, también puede aumentar su bienestar a través de: a) pedir préstamos al exterior y posteriormente, importar más de lo que exporta, o b) obteniendo un mejor precio por sus exportaciones y así poder comprar más importaciones sin pedir préstamos al exterior. Véase Krugman (1994).

II. Esto es cierto para todas las enfermedades, pero enseguida veremos porque el SIDA es un caso especial y su impacto económico por caso es mayor.

III. Ver por ejemplo Hardy (1986) y Scitovsky (1986).

IV. Ver Sells y Blum (1996) y Post y Botkin (1995).

Referencias

1. The World Bank. World Development Report 1993, Investing in Health, Oxford University Press, 1993.

2. Galia S, Bonilla G, Pao R, Villatoro E, Forsythe S, Gaillard E y Calderon R. The Epidemiologic, Social and Economic Impact of HIV/AIDS in three Central American Countries: A Country-specific and Regional Analysis. XIth International Conference on AIDS, 1996 July 7-11, Vancouver, Canada.

3. Alberts C, Tarantola D, Bezmalinovic B. The Response of Multinational Corporations to HIV/AIDS. Xth International Conference on AIDS, Yokohama, 1994, Japan.

4. Janjareeon WS. Economic Impact of Adults AIDS Related Death on Rural Households in Chiang Mai Province. Regional AIDS Conference Asia and the Pacific. Chiang Mai, Thailand, 1995 Sep. 17-21. (Abstract B804).

5. Chittick JB. The Rationale Behind TeenAIDS-The Coming Wave. Harvard University Lecturer and Speaker 11th International AIDS Conference Session (“Prevention in Youth”), Vancouver, Canada, 1996 July 7-11.

6. Over M and Piot HIV Infection and Sexually Transmitted Diseases. En Jamison D, Mosley H, Measham A, Bobadilla JL, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1993.

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8. Hancock J, Nalo D, Aoko M, Mutemi R., Clark H, Forsythe S. The Macroeconomic Impact of HIV/AIDS in Kenya. XI International Conference on AIDS, 1996 July 7-11, Vancouver, Canada.

9. Scitovsky A, Rice D. Estimates of the Direct and Indirect Costs of Acquired Immunodeficiency Syndrome in the United States, 1985, 1986 and 1991. Public Health Rep 1987;102:5-17.

10. Griffiths A. Implications of the Medical and Scientific Aspects of HIV and AIDS for Economic Resourcing. En A. F. Fleming et al eds. The Global Impact of AIDS. New York: Alan R. Liss, Inc, 1988.

11. Hardy, A. M. et al. The Economic Impact of the First 10,000 Cases of Acquired Immunodeficiency Syndrome in the United States. JAMA 1986;225:209-215.

12. Scitovsky A, et al. Medical Care Cost of Patients with AIDS in San Francisco. JAMA 1986; 256:3103.

13. AIDS Vancouver. Revisioning Aids Work. Pacific AIDS Resource Centre, 1107 Seymour St., Vancouver, Canada, 1996 V6B 5S8.

14. Jingqi Ch, Guanqjun Y. Education on HIV/AIDS Prevention for Adolescents. XI International Conference on AIDS, 1996July 7-11, Vancouver, Canada.

15. Sells CW, Blum RW. Morbidity and Mortality Among US Adolescents: An Overview of Data and Trends. AJPH 1996; 86:513-18.

16. Post SG, Botkin JR. Adolescents and AIDS Prevention: the Pediatrician´s Role. Clin. Ped 1995; 34:41-45.

17. Fox L, Bailey P, Johnson H, Odom D J. Adolescents in Belle Glade, Florida. XI International Conference on AIDS, 1996 July 7-11, Vancouver, Canada.

Bibliografía sugerida

Krugman P. The Age of Diminished Expectations. The MIT Press, Cambridge, Mass, 1994.

Over M, Bertozzi S, Chin J, N´Galy y Nyamureykunge. The Direct and Indirect Cost of HIV Infection in Developing Countries: The Cases of Zaire and Tanzania. En: In A.F. Fleming et al eds. The Global Impact of AIDS. New York: Alan R. Liss Inc., 1988.

Tapia R, and Martin A. “The Costs of AIDS in Mexico”, Trabajo presentado en la VIth International Conference on AIDS, 1990 June 20-23, San Francisco, CA, USA.