Epidemiología del VIH y medidas de salud pública
Carlos Ávila
Introducción
Este capítulo
tiene como propósito revisar la epidemiología así como los programas
de salud pública actualmente disponibles para prevenir la diseminación
de la epidemia de VIH con particular énfasis en América latina. Los
objetivos específicos son revisar los factores biológicos, sociales
y de comportamiento que se ha reportado que tienen un impacto significativo
para controlar el curso de la epidemia.
También, se revisarán
algunos aspectos importantes para el desarrollo de una vacuna desde
el punto de vista epidemiológico. Para este propósito, la epidemiología
se utiliza como una herramienta para analizar la frecuencia y distribución
de la epidemia, para la identificación de factores de riesgo que favorecen
su transmisión, y para evaluar el impacto de intervenciones preventivas.
Toda esta información se procesa y proporciona a los tomadores de
decisiones para establecer políticas y definir agendas regionales
de trabajo.
A pesar de que
la epidemia de SIDA en América latina ha causado alrededor de 80,000
muertes, aún hay oficiales de salud pública que dudan de que la epidemia
por infección por VIH represente uno de los mayores problemas de salud.
Si bien es cierto que en nuestra región esta enfermedad compite con
muchos otros problemas de salud por un limitado presupuesto para su
control, ello no es justificación para que sea subestimada como problema
prioritario de salud.
El SIDA en Brasil
y México(1) está situándose como la más importante causa de muerte
entre hombres de 25 a 44 años de edad. Patrones similares de mortalidad
son reportados en el estado de Lara, Venezuela(2). En otros países,
latinoamericanos este patrón de mortalidad en hombres jóvenes es solo
rebasado por accidentes. Debido a que el SIDA afecta a este importante
segmento de la fuerza productiva de un país, el impacto de la epidemia
de SIDA en la productividad futura de estos países puede llegar a
ser muy importante. La mortalidad es solamente un criterio para definir
prioridades en el sector salud. Un indicador recientemente desarrollado
combina mortalidad y discapacidad en un solo índice. Los Años de Vida
Saludable Ajustados (AVISAs), adiciona los años perdidos por mortalidad
prematura más el tiempo (en años) debido a discapacidad ocasionada
por la enfermedad. Este indicador captura en una forma más sensible
los daños a la salud que ocasionan enfermedades crónicas que causan
mortalidad prematura y períodos largos de discapacidad como es el
caso de la infección por VIH.
La infección por
VIH como causa importante de mortalidad y morbilidad en países en
desarrollo y de ingreso medio aumenta dramáticamente la carga para
los servicios de salud y desvía limitados recursos económicos para
el tratamiento de pacientes cuando estos recursos debieran utilizarse
en programas de tipo preventivo. Debido a estas limitaciones en recursos
económicos destinados al sector salud, la futura asignación de estos
recursos y la inversión en programas preventivos depende de una adecuada
interpretación de la epidemiología de la infección por VIH. También,
una precisa estimación del tamaño y la velocidad de crecimiento de
la epidemia permitiría la planeación de servicios médicos y sociales
para las personas con VIH.
Para el análisis
de la epidemia por VIH desde el punto de vista de Salud Pública es
necesario considerar dos perspectivas: (a) el impacto social en términos
de capital humano perdido y (b) el institucional en términos del impacto
en la demanda y costos de los servicios de salud. Todo el esfuerzo
en términos de la caracterización epidemiológica de la infección por
VIH irán encaminados a lograr el objetivo primario en el control de
esta enfermedad: reducir el costo social. Un beneficio adicional en
esta lucha sería reducir el costo económico de esta epidemia.
Estado actual
de la epidemia en América latina y el Caribe
Comprender el
tamaño y velocidad de la epidemia en América latina es crítico debido
a sus implicaciones demográficas, económicas, y de salud pública.
Al igual que en otras regiones del mundo, la epidemia de SIDA en América
latina y el Caribe se está convirtiendo en un problema prioritario
de salud pública.
La Organización
Mundial de la Salud (OMS) y ONUSIDA estiman que para 1996 viven 1.6
millones de personas infectadas en América latina y 300,000 en el
Caribe. Hasta diciembre de 1995 un total de 158,352 casos de SIDA
fueron reportados en los países de América latina y el Caribe. Nueve
países, Brasil (71,111), México (26,660), Argentina (6,853), Colombia
(5,763), Venezuela (4,960), Honduras (4,424), República Dominicana
(2,948), Perú (2,709), y El Salvador (1,248) representan el 80% de
los casos en la región. Durante 1994 las más altas tasas de incidencia
acumulada de SIDA (por millón de habitantes) fueron reportadas en
las Bahamas (1,183), Guyana Francesa (598), Barbados (458), Guadalupe
(268), Trinidad (208), Jamaica (142), Honduras (138), Guyana (127),
Islas Caimán (111), Granada (74), Brasil 75), Panamá (72), El Salvador
(69), Dominica (60), Argentina (56), y México (44).
Las rutas de transmisión
varían entre países. Por ejemplo, la epidemia de SIDA en Colombia,
Venezuela, y México es principalmente reportada entre individuos que
tienen prácticas homosexuales y bisexuales. En América Central y el
Caribe, la mayor proporción de casos se presentan en personas con
prácticas heterosexuales, mientras que en Argentina y Brasil hay una
creciente proporción de casos con antecedente de uso de drogas intravenosas.
La monitorización
de las tendencias entre categorías de transmisión es muy limitado
en América latina. Una de las características más interesantes de
la epidemia en la región es una creciente proporción de casos de SIDA
en la categoría de transmisión que es etiquetada como desconocida.
Esta creciente categoría podría tener diversas explicaciones, como
la mala calidad en la notificación de los casos, el efecto de los
enfermos de negar una categoría de transmisión tradicionalmente sujeta
a discriminación y estigmatización social. Esta proporción de casos
con categoría de transmisión desconocida varía entre países y va desde
un 13% (Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay) hasta un 50% (Bolivia,
Colombia, Ecuador, Perú, y Venezuela).
Los casos de SIDA
se reportan al Programa Regional de SIDA/ETS de la Organización Panamericana
de la Salud en Washington. La vigilancia epidemiológica de casos de
SIDA es la principal herramienta para monitorear el curso de la epidemia.
Sin embargo, esta información está sujeta a varias limitaciones tales
como notificación incompleta, cambios en la definición de caso de
SIDA, y retraso en la notificación.
El retraso en
la notificación tiene como mayor inconveniente que si no se considera
puede dar la falsa impresión de una disminución en la incidencia de
casos (epidemia amortiguada) cuando en realidad se trata de notificación
incompleta de los casos más recientes. Por ejemplo, en un estudio
en México se encontró que solamente el 66% de los casos de SIDA se
reportan dentro de los siguientes 8 meses, 80% dentro del primer año,
y el 91% hasta los dos años(3). La sub-notificación de casos de SIDA
puede ser debida a mala clasificación de los casos o a fallas en el
sistema de vigilancia epidemiológica. Existen varios métodos para
ajustar por sub-notificación de casos de SIDA. En un estudio del programa
de vigilancia epidemiológica en Quebec se compararon muertes observadas
y esperadas debidas a SIDA estimando una notificación completa del
92% en Canadá.
Avances en
epidemiología molecular
La identificación
primero del VIH-1 y el VIH-2 y después de la subtipificación de estos
virus usando técnicas de biología molecular ha permitido relacionar
sus características moleculares con la conducta patogénica del VIH.
Si bien la identificación
del VIH-2 produjo preocupación de una segunda epidemia, ésta no ha
ocurrido o está ocurriendo a una velocidad más lenta. Estudios de
seguimiento de individuos infectados con el VIH han mostrado que el
desarrollo de SIDA es hasta 10 veces mayor en individuos infectados
con VIH-1 que en los infectados con VIH-2. También se ha observado
que el VIH-2 es mucho menos transmisible que el VIH-1 tanto por vía
perinatal como heterosexual. El VIH-2 no sólo parece ser menos virulento
que el VIH-1 sino que también produce un 70% de protección en contra
de una infección subsecuente por VIH-1. Estos hallazgos son muy importantes
para investigar mecanismos de inmunidad útiles en el desarrollo de
una vacuna. La variación en la secuencia de nucleótidos de la envoltura
parece tener un papel importante en la patogénesis del VIH-1. La variación
en pacientes en VIH-1 es mayor que la observada con VIH-2 y esta variación
está correlacionada con evidencia clínica de inmunosupresión. Usando
PCR cuantitativo para determinar los títulos provirales de individuos
infectados con VIH, se observan rangos de títulos provirales de VIH-2
de 10 a 100 veces menores que los encontrados en individuos infectados
por VIH-1. Esto sugiere que la diferencia en patogénesis podría ser
debida en parte a una menor carga viral.
Avances recientes
en la caracterización de los subtipos genéticos del VIH-1 podrían
tener implicaciones epidemiológicas y preventivas muy importantes.
Un sistema de clasificación filogenética para el VIH-1 se basa en
la homología de secuencias de nucleótidos de los genes del núcleo
y de la envoltura. El sistema de clasificación actual tiene su desarrollo
para propósitos taxonómicos. Sin embargo, si la envoltura es también
capaz de modular ciertas propiedades biológicas de los subtipos de
VIH-1, los subtipos también estarían relacionados con la transmisibilidad,
infectividad, o patogénesis del virus. Desde el punto de vista epidemiológico,
la distribución de estas cepas virales en la población podría determinar
el curso y dinámica de sub-epidemias en la región. Si esta hipótesis
se confirma, podría tener enormes implicaciones para entender el comportamiento
de la epidemia, para el desarrollo de una vacuna, o incluso para determinar
la eficacia de nuevos anti-retrovirales.
Hasta ahora las
diferencias en patrones de transmisión de la epidemia de SIDA por
regiones geográficas ha sido explicada por variaciones en patrones
de comportamiento. Así, algunos sugerían que en algunos países el
comportamiento sexual era con alta promiscuidad. Sin embargo, esta
nueva teoría explicaría las diferencias con base en diferencias genéticas
de los virus circulando en Asia, África, Europa y el continente americano.
McCutchan y colaboradores han identificado cinco diferentes subtipos
del VIH-1: A, B, C, D, y E. Tal vez lo más interesante es una distribución
geográfica de estos subtipos. Mientras que todos los subtipos están
presentes en África, el subtipo B es predominante en los Estados Unidos.
Se ha encontrado que las mujeres tailandesas están infectadas por
el subtipo E y la mayoría de las mujeres en la India están infectadas
con el subtipo C. De hecho, se ha sugerido que la epidemia en Asia
se desarrolló a partir de la de subtipos E y C desde el África diseminándose
a Tailandia y la India. Un artículo en la revista "Science" reporta
que los subtipos E provenientes de individuos heterosexuales infectados
en Tailandia crecen mas fácilmente en células Langerhans que los subtipos
B aislados de individuos homosexuales de los Estados Unidos(4). Las
células de Langerhans se encuentran en las capas del cuello, vagina,
y pene. Si esto se confirma, podría explicar la hipótesis de un subtipo
viral con una mayor eficiencia para la transmisión heterosexual y
por lo tanto también explicaría los patrones de transmisión geográfica
de la epidemia. Según este supuesto, existe un enorme riesgo para
la introducción de subtipos E y C en el continente americano donde
predominantemente se ha encontrado el subtipo B. Esto tiene el potencial
para una explosión de epidemias heterosexuales en áreas donde estos
subtipos no han penetrado.
La supervisión
del virus es tan importante que la Organización Mundial de la Salud
estableció una red internacional para la identificación y caracterización
del VIH(5). En Brasil se estableció una red nacional para aislar,
caracterizar, y monitorear los virus circulantes en el país(6). Así,
en Brasil se han reportado tres diferentes subtipos: B (88.5%), F
(8.8%), y C (1.8%). En México todos los aislamientos de 1989 a 1993
fueron identificados como subtipo B(7). La identificación del subtipo
B también fue confirmada en un estudio en Guadalajara, México(8).
En Argentina, el análisis de 21 aislamientos mostró que 14 eran del
subtipo B, seis del subtipo F, y uno del subtipo C(9). En Cuba, siete
muestras aisladas fueron identificadas como subtipo B(10).
Estos reportes
de América latina confirman que el subtipo predominante es el B y
que otros subtipos como el F y C se encuentran presentes. El pequeño
número de aislamientos analizados no permite asociarlos con una determinada
categoría de transmisión pero permitirá vigilar su distribución geográfica
y la aparición de nuevas cepas circulantes. Si bien esta nueva caracterización
viral permitirá vigilar la distribución geográfica de sub-epidemias,
también tiene importantes implicaciones para el desarrollo de una
vacuna. Cualquier vacuna, para ser eficiente, requiere inducir inmunidad
que reconozca las envolturas de los diferentes subtipos. A pesar de
la identificación de estos subtipos, en términos de prevención, un
mensaje debe quedar bien claro, el sexo protegido es la mejor forma
de prevenir la propagación del VIH, independientemente del subtipo.
Factores de
riesgo para la infección por VIH
La determinación
de programas preventivos se basa en la identificación de factores
que están asociados con un riesgo aumentado para adquirir la infección
por VIH. Cuando estos factores que aumentan la probabilidad de transmisión
son modificables, entonces se pueden ejecutar y evaluar programas
para prevenir la adquisición de la infección. En el caso de la infección
por VIH, la práctica del sexo no protegido sigue siendo el factor
de riesgo más importante para adquirir la infección. En otras vías
de transmisión, como la parenteral, los programas de selección de
donadores sanguíneos, prohibición de comercio de la sangre, tamizase
de productos sanguíneos con eliminación de los productos infectados
han resultado ser un éxito para controlar la transmisión por vía sanguínea,
hasta el punto que los casos por transmisión sanguínea se han reducido
muy significativamente. Sin embargo, todavía se requiere trabajar
en esta área para eliminar totalmente esta vía de transmisión. Por
ejemplo, en Sao Brasil se reportaron nueve posible casos de transmisión
de VIH asociadas a transfusión sanguínea(11). La otra vía de transmisión
parenteral son los casos en usuarios de drogas intravenosas. Los casos
de infección por VIH, asociados con el uso de drogas intravenosas
en América latina están localizados en áreas urbanas como en las ciudades
de la frontera norte de México, Río de Janeiro Brasil(12) y en Buenos
Aires Argentina(13).
Más que el comportamiento
biológico del virus, las fuentes de infección y las vías de transmisión
son los factores más importantes para la propagación de la infección
por VIH. Entonces, si la infección se concentra en algunos grupos
sociales, la dinámica de la epidemia depende de la forma como interactúan
estos grupos. De tal forma que los factores de comportamiento y las
redes sociales serían elementos en la propagación de la epidemia mucho
más importantes que los factores biológicos del virus. Para que los
programas preventivos alcancen a estos grupos es necesario identificarlos.
Se han reconocido las redes sociales y prácticas de riesgo investigando
cómo se propaga la epidemia por VIH en usuarios de drogas intravenosas
y hombres que practican sexo con otros hombres.
Existen otros
elementos que son reconocidos y que aumentan la probabilidad de transmisión.
La presencia de infecciones de transmisión sexual está asociada con
un mayor riesgo de transmisión. El otro factor es una elevada viremia
que probablemente se relaciona con una mayor eliminación de virus
en secreciones aumentando la infectividad del individuo. La carga
viral en suero se ha relacionado con el estadio de la infección y
se ha encontrado particularmente elevada en infección primaria y en
estadios tardíos de la infección. Hay varios reportes con la detección
de DNA del HIV-1 asociada con infección cervico-vaginal, inmunosupresión,
y el uso de anticonceptivos orales tales como progesterona inyectable.
La probabilidad
de transmisión heterosexual ha sido estimada en varios estudios y
parece estar influida por algunos factores. Por ejemplo, al inicio
de la epidemia en Tailandia, la probabilidad de transmisión del VIH
por contacto sexual de una mujer trabajadora sexual a un hombre se
estimó del 0.03 al 0.06(14). Este estimador es mucho mayor que el
riesgo de transmisión heterosexual reportado en el estudio multicéntrico
europeo de 1.2 por 1,000 contactos sexuales no protegidos (0.0012),
y también mayor que lo reportado en estudios de parejas heterosexuales
en los Estados Unidos, en donde el riesgo de infección se encontró
en un rango entre 0.0009 a 0.002(15). El que haya mayor probabilidad
de transmisión en Tailandia podría explicarse porque involucró a un
mayor numero de individuos recientemente infectados. Títulos elevados
de viremia son típicos de la infección primaria por VIH, los cuales
podrían aumentar la excreción viral y por tanto la infectividad del
individuo.
Los modelos matemáticos
han sido una herramienta epidemiológica muy útil para entender la
dinámica de la epidemia y elaborar supuestos sobre el efecto de algunas
intervenciones. Koopman, (1996) modelando la dinámica de la epidemia,
encontró que muy probablemente la conformación de grupos “core”
permite que la transmisión que ocurre durante la infección primaria
domine la propagación de la epidemia. El mismo autor propone que el
desarrollo de una vacuna que, a pesar de no ser efectiva para prevenir
la infección, redujera o eliminara la infectividad durante la infección
primaria, sería capaz en la mayoría de los escenarios de detener la
epidemia del VIH. Intervenciones basadas en el uso de antiretrovirales
que reducen la carga viral tendrían también el potencial de reducir
la propagación de la epidemia. Sin embargo, la mayor limitación de
esto es que en la mayoría de los casos se desconoce la fecha de infección.
Dado que la práctica
de sexo no protegido es el mayor riesgo para adquirir la infección
por VIH, las intervenciones preventivas deberán ir encaminadas a modificar
prácticas con una probabilidad elevada de infección. Debe subrayarse
el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y su prevención
mediante el uso difundido de condón . Para modificar la dinámica de
la infección y controlar la epidemia debemos reconocer las redes sociales
existentes y entender la interacción de grupos sociales para poder
integrarlos en acciones preventivas.
Prevención
de la transmisión perinatal
La propagación
de la infección por VIH hacia la población heterosexual, particularmente
a mujeres en edad fértil, ha producido una epidemia en niños que han
sido infectados en forma perinatal. A pesar de ello, una de las áreas
de prevención más promisorias es justamente a nivel de prevención
perinatal.
En África las
tasas reportadas de transmisión materno-fetal varían entre el 35%
y 40%, mientras que en Europa y los Estados Unidos son un poco menores
y varían entre el 25% y 30%. La identificación de factores de riesgo
de transmisión perinatal han sido muy útiles para diseñar y evaluar
intervenciones para prevenir la transmisión madre-hijo. Los factores
reconocidos en la transmisión se dividen en factores maternos y obstétricos.
Entre los factores maternos, la carga viral, el estado inmune de la
madre, sus cuentas de CD4, y el estadio clínico de SIDA influyen en
la tasa de infección. Entre los factores obstétricos, la ruptura de
la barrera placentaria, la ruptura de membranas, la exposición del
recién nacido a sangre, el trauma, y el tipo de parto parecen influir
también en la tasa de transmisión. De tal forma que la probabilidad
de transmisión perinatal se considera multifactorial. Basado en el
conocimiento de estos factores de riesgo y a pesar de que se podría
pensar que esta transmisión es bastante predecible, queda algunas
preguntas sin respuesta. Por ejemplo, ¿por qué la infección ocurre
solamente en alrededor del 30% de los niños nacidos de madres infectadas?
y también, ¿por qué en algunos casos de embarazos gemelares solamente
un hermano sufre infección?
La carga viral,
si bien parece ser el factor más importante, no es el único asociado
con la transmisión el fenotipo viral parece también ser un factor
importante en la transmisión ya que la mayoría de los virus que se
transmiten son no-inductores de sincicios. Para hacer más interesante
el fenómeno de infección en niños, actualmente hay más de una docena
de casos pediátricos cuya infección fue documentada repetidamente
por cultivo y que aparentemente han sido capaces de eliminar completamente
la infección.
Basados en el
conocimiento de factores de riesgo, hay tres niveles de intervención
para reducir la tasa de transmisión perinatal. La transmisión en útero
se previene con tratamiento antiviral. Como se demostró en el protocolo
ACTG-076, la zidovudina administrada a la madre es capaz de reducir
la transmisión en dos tercios de los casos. Es muy probable que este
efecto sea debido a una reducción en la carga viral en la madre y
posiblemente se esté tratando la infección en el feto. Las medidas
preventivas para reducir la transmisión intra-parto incluyen lavado
vaginal, oportunidad del parto, reducción del trauma, y protección
ante secreciones cervicales. La limpieza del canal de parto tiene
como fin evitar una infección ascendente. Sin embargo, un ensayo clínico
usando limpieza con una concentración baja de clorexidina (al 25%)
no fue capaz de reducir la tasa de transmisión(16). Otro estudio que
evalúo la reducción en transmisión practicando operación cesárea no
mostró ventajas, a menos que la operación se practique cuatro horas
antes de la ruptura de las membranas(17). Algunas medidas para reducir
la transmisión perinatal después del parto son todavía controvertidas.
Por ejemplo, la recomendación de lactancia materna en mujeres infectadas
no se proscribe en países muy pobres. La utilización y beneficio de
terapia profiláctica a recién nacidos con antiretrovirales todavía
no se han demostrado.
Actualmente, el
estándar de atención para mujeres embarazadas que cursan con infección
por VIH incluye la administración de zidovudina. Otros ensayos clínicos
están determinando la eficacia de otros antivirales tales como el
3TC, inhibidores de proteasas y nevirapina.
También hay reportes
que indican que algunos factores nutricionales podrían tener efecto
en la transmisión perinatal. La deficiencia de vitamina A se ha relacionado
con un aumento en la tasa de transmisión perinatal. El área de prevención
del VIH donde hay más optimismo actualmente es el de la transmisión
perinatal.
Programas preventivos
Desde una perspectiva
de salud pública, el control de la epidemia por VIH requiere de la
expansión de la respuesta social a la epidemia mediante la movilización
de la comunidad. Una importante tarea es la de reducir su impacto
en áreas ya afectadas y prevenir su propagación a nuevas regiones.
Esto es de particular importancia para países Latinoamericanos en
donde el número de casos y las tasas de incidencia son todavía bajos.
En estas regiones es donde deberían concentrarse los mayores esfuerzos
y donde debieran ser una prioridad las inversiones en programas preventivos.
Hay dos niveles de prevención, el primero se enfoca en la prevención
de nuevas infecciones y el segundo en reducir la morbilidad y mortalidad
una vez que se presenta la infección.
La prevención
primaria se enfoca en la reducción de la ocurrencia de nuevas infecciones.
La eliminación de productos sanguíneos infectados, el tratamiento
antiviral para mujeres infectadas embarazadas, programas de modificación
de conducta para reducir prácticas de riesgo, el uso constante de
condones, el tratamiento y control de enfermedades de transmisión
sexual son programas reconocidos para prevenir la ocurrencia de nuevas
infecciones y controlar la epidemia por VIH.
La prevención
secundaria está dirigida a intervenciones que ayuden a reducir la
progresión de la infección por VIH, retrasar la aparición de infecciones
oportunistas y SIDA, y aumentar la sobrevida y calidad de vida de
pacientes infectados. Estas intervenciones se basan en tratamiento
antiviral oportuno y eficaz, tratamiento profiláctico de infecciones
oportunistas, mejoría del estado nutricional, y el manejo del estado
emocional del paciente.
Las actividades
de prevención primaria dirigidas a controlar la propagación de la
epidemia se componen de varios elementos: (a) se requiere de información
que permita elaborar un diagnóstico de las situaciones, (b) investigación,
(c) planeación de programas, (d) implementación, y (e) evaluación
de resultados.
Los insumos de
información son esenciales, la base de esta información son los sistemas
de vigilancia epidemiológica. Estos sistemas recopilan y procesan
información sobre el número de casos de SIDA en forma periódica, útil
para supervisar la epidemia. La epidemia se caracteriza de acuerdo
a sus tendencias, los grupos poblacionales más afectados, localización
geográfica, grupos de edad, sexo, y categoría de transmisión. Debido
a que el conteo de casos de SIDA de alguna manera representa casos
de infección que ocurrieron años o meses antes, la información se
complementa con encuestas centinelas y estudios de seroprevalencia.
El desarrollo de técnicas más económicas y simples de colección de
muestras (saliva y orina) facilitará todavía más estos estudios. Un
método usado por CDC para efectuar estas evaluaciones se basa en las
evaluaciones rápidas de encuestas de prevalencia "RAPS"(18). Este
método es útil para monitorear prevalencia de infección en poblaciones
de alto riesgo, como pacientes de clínicas de ETS, hospitales, clínicas
para la mujer, centros de atención prenatal, centros para el tratamiento
de usuarios de drogas intravenosas. Las exámenes de VIH se efectúan
en sobrantes de muestras sanguíneas usadas para otros propósitos después
de retirar todos los identificadores y el nombre de la persona. Si
bien están sujetos a sesgos, este es un método rápido para conocer
la prevalencia en estas poblaciones que funciona igual que muestras
por conveniencia.
Otro componente
de los esfuerzos de prevención es la investigación. En América latina,
es necesario hacer más investigación tanto básica como médica como
social para entender todos los aspectos de la epidemia e incluso identificar
particularidades regionales de la misma. Mientras que algunos podrían
pensar que en América latina no hay suficientes recursos humanos y
materiales para hacer investigación, esto es sólo parcialmente cierto
ya que existen centros de excelencia capaces de tomar el liderazgo
para estudiar la epidemia lo mismo desde el punto de vista molecular
que epidemiológico, o social. De hecho Brasil, es un ejemplo de liderazgo
en investigación molecular del VIH. Una extensa investigación en VIH-1
y VIH-2 se ha reportado ahí y es el país latinoamericano con más completas
descripciones de los subtipos circulantes, descripciones clínicas
del SIDA, y supervisión de la epidemia. Los esfuerzos para caracterizar
los virus circulantes son críticos para el desarrollo y aplicabilidad
de una vacuna en América latina. La investigación médica también es
importante para caracterizar patrones de resistencia viral, diferencias
regionales en enfermedades oportunistas, y la efectividad de tratamientos
profilácticos. La investigación en las áreas sociales y del comportamiento
es también importante para el diseño de programas preventivos y para
la identificación de poblaciones vulnerables a la epidemia.
La planeación
es otro de los componentes necesarios para el diseño y ejecución de
programas preventivos. La planeación se basa en la información disponible
y retoma programas existentes y actividades para prevenir la diseminación
de la infección. Dos factores determinantes en el proceso de planeación
son la efectividad de las intervenciones y sus costos de puesta en
práctica.
Como estos planes
se deberán ajustar a los presupuestos disponibles, uno de los criterios
que es muy útil para la asignación de recursos, se basa en establecer
prioridades usando un criterio de costo-efectividad.
La puesta en práctica
de un programa representa un reto en el área de SIDA. Lograr el consenso
es una actividad que consume mucho tiempo pero que se necesita después
de la planeación y antes de la puesta en práctica de un programa.
Es de particular importancia trabajar con los diferentes grupos afectados.
Como la transmisión del VIH implica prácticas sexuales o el uso de
drogas intravenosas, la información explícita sobre estos riesgos
podría ser ofensiva para algunos segmentos de la población. Es por
ello que deben seleccionarse no sólo los mensajes apropiados sino
los canales adecuados para alcanzar a la población objetivo. Dos formas
de proporcionar información sobre VIH incluyen programas universales
y programas focalizados para grupos específicos(19).
Finalmente, la
evaluación de resultados es un componente esencial de todo programa
preventivo. Cada vez que se pone en práctica un programa nuevo o se
transfiere un programa a un contexto diferente se presenta la oportunidad
de aprender sobre la efectividad de la intervención. Es así como se
ha logrado avanzar en la lucha contra el fenómeno VIH/SIDA. Por supuesto
existen diferentes niveles de evaluación. Por ejemplo, en el caso
de un programa de uso de condón, hay varios componentes. Los insumos
del programa pueden basarse en el número de condones vendidos o distribuidos
entre la población objetivo. Si bien es posible construir tasas de
cobertura, esto no nos dice nada sobre las tasas de utilización. También
es posible evaluar la puesta en práctica del programa y sus tasas
de cobertura entre la población objetivo. Por supuesto el resultado
más deseable sería evaluar el impacto real del programa basado en
dos posibles mediciones de resultado, uno el cambio de comportamiento
tal como el uso de condón, y otro basado en la tasas de incidencia
de nuevas infecciones y en la estimación del número de infecciones
que se evitaron.
Expectativas
de prevención basadas en una vacuna
Al igual que en
otras enfermedades infecciosas, la intervención más poderosa y económica
para controlar y a la larga erradicar la enfermedad se apoya en el
desarrollo de una vacuna.
Las mayores iniciativas
que se han lanzado para el desarrollo de una vacuna que sea de utilidad
para países en desarrollo han sido promovidas por la O.M.S. y la International
AIDS Vaccine Initiative (IAVI). Esta última es una organización no
lucrativa establecida en enero de 1996. El objetivo de estas iniciativas
es el desarrollo de una vacuna segura y efectiva que cubra las necesidades
de países en desarrollo donde está ocurriendo el mayor daño por la
epidemia. Estas iniciativas se oponen al desarrollo de vacunas contra
los subtipos prevalentes en los Estados Unidos y Europa únicamente
con la esperanza de que también tengan utilidad en países pobres.
Idealmente, la vacuna debería ser polivalente y eficaz contra todos
los subtipos circulantes. Los candidatos para vacuna incluyen: vacunas
vivas atenuadas, de ácido nucleico, y vectores virales recombinantes.
Estas iniciativas
internacionales requieren ser complementadas por actividades locales.
Por ejemplo, en países con elevada incidencia se requiere construir
la infraestructura necesaria para conducir ensayos clínicos para evaluar
nuevos productos. Estos programas requieren enrolar participantes
capaces de mantener adherencia al programa durante largos períodos
de seguimiento. Además de problemas prácticos y consideraciones sobre
aleatorización, hay consideraciones éticas de investigación. Por ejemplo,
todos los participantes deberían recibir otras intervenciones preventivas
para reducir su riesgo de infección. En términos de la evaluación
de resultados, los análisis de seroconversión y eficacia clínica podrían
ser complementados con mediciones tales como carga viral o prolongación
de sobrevida. En términos de efectividad, algunos modelos matemáticos
acerca de la dinámica de la epidemia por VIH han mostrado que una
vacuna que tenga una eficacia clínica incluso menor del 100% sería
capaz de reducir sustancialmente la propagación de la epidemia.
Hasta ahora el
desarrollo de una vacuna se ha enfrentado con problemas incluso antes
de contar con la vacuna. Al principio de la epidemia se produjeron
falsas expectativas sobre la rapidez con que se tendría disponible
la vacuna, de tal manera que hoy cualquier avance importante en esta
área parece insignificante. Incluso de mayor importancia es el hecho
de que tiene que estar claro que una simple tecnología sería incapaz
de detener la epidemia si no se complementa con participación comanditaria.
En el caso de que la vacuna estuviera disponible para su aplicación
en el campo hoy, de todas formas habría que enfrentar problemas prácticos.
Primero, los programas de sexo seguro que han tardado hasta ahora
años y en los que se ha invertido una enorme cantidad de recursos
podrían desincentivarse. Segundo, los costos y la aceptabilidad podrían
limitar seriamente la distribución de la vacuna. Ejemplos de esta
situación existen para otras enfermedades infecciosas, donde a pesar
de contarse con vacunas altamente eficaces, problemas logísticos de
red de frío, reacciones adversas, altos costos de distribución, y
aceptación del público han limitado la erradicación de enfermedades
tales como sarampión, pertusis, y polio.
Mientras que el
desarrollo de la vacuna es una de las más elevadas prioridades para
el control de la epidemia por VIH, otras intervenciones como la práctica
del sexo seguro y el uso del condón requieren promoción continua.
Lecciones de
algunos programas preventivos en otras regiones
Esta sección tiene
como propósito revisar algunos de los programas para la prevención
de la infección por VIH cuya efectividad y relevancia ofrece lecciones
importantes para epidemiólogos y salubristas.
Impacto del
Tratamiento de ETS en la Incidencia por VIH
Es bien conocido
que las enfermedades por transmisión sexual, particularmente las de
tipo ulcerativo, facilitan la transmisión del VIH. Por lo tanto, el
tratamiento oportuno de las mismas reduciría el riesgo de transmisión
por VIH en áreas con alta incidencia de ambas. Una de las pruebas
más definitivas de este efecto proviene de un ensayo clínico aleatorizado
conducido en Tanzania. En este estudio se demostró que el tratamiento
oportuno de ETS's integrado a centros de atención primaria condujo
a una reducción del 40% en la incidencia del VIH(20). El estudio puso
en práctica las guías de tratamiento recomendadas por la OMS.
Uno de los problemas
prácticos que enfrentan estos programas es la baja sensibilidad de
los signos clínicos para establecer el diagnóstico de ETS. Tratamientos
basados en riesgo potencial tienen un valor predictivo del 20%, lo
cual resulta en tratamientos innecesarios en el 80% de las mujeres
tratadas.
Realizar una investigación
de los servicios de salud en esta área es necesaria en América latina
para mejorar la detección y tratamiento de estas enfermedades. Se
proporcionan servicios de ETS con más frecuencia a grupos con mayor
riesgo como las trabajadoras sexuales. Sin embargo, a medida de que
la epidemia por VIH se extiende a otros grupos, es necesario ampliar
los servicios prestados. Por ejemplo, los adolescentes prácticamente
no tienen acceso a servicios de planificación familiar o de tratamiento
de ETS. La distribución de condones con propósitos de control natal
no asegura prevención pues las mujeres que tienen métodos permanentes
de anticoncepción no los utilizan. Es entonces necesario que esta
investigación explore la integración de estos servicios en clínicas
de atención primaria para cubrir las diferentes poblaciones que requieren
estos servicios.
El programa
de Condón al 100% en Tailandia
Este es uno de
los pocos programas en el mundo que muestra ciertas evidencias de
éxito a nivel nacional(21). El programa de condón al 100% fue parte
de una estrategia nacional más amplia. Esta se basó en el supuesto
de que la fuente de la epidemia heterosexual de SIDA en Tailandia
se debió a la industria del sexo comercial. Este programa tiene dos
componentes: primero, utilizaba medios administrativos para que los
condones fueran usados en establecimientos donde se comercializaba
el sexo en el 100% de los encuentros y, segundo, utilizaba campañas
masivas de comunicación promoviendo el uso de condón en relaciones
sexuales comerciales. Por supuesto que dadas sus dimensiones nacionales
es posible entender las limitaciones para conducir una evaluación
confiable. Sin embargo, algunos indicadores indirectos de efectividad
son impresionantes. Por ejemplo, el uso del condón aumentó de un 14%
antes de 1989 hasta más del 90% para diciembre de 1994. Durante el
mismo período, el número de ETSs diagnosticadas en hombres que atienden
clínicas de gobierno se redujo de 200,000 a 28,000.
El programa promovió
el uso del condón por trabajadoras del sexo comercial sin excepción.
Si un consumidor se negaba, la trabajadora sexual no daba el servicio
y reembolsaba el dinero al cliente. Hubo un seguimiento de casos y
contactos para determinar qué establecimientos de comercio sexual
no estaban cooperando con el programa. Cuando a un hombre se le diagnosticaba
una ETS, reportaba en qué establecimiento había adquirido la infección,
entonces una unidad local de ETS/SIDA iniciaba un proceso que terminaba
con la sanción del local. Para evitar que el programa fuera rechazado
por esta industria los gobiernos locales y la policía fueron elementos
claves para asegurar la observación y el cumplimiento del programa.
Este programa
es interesante porque provée una serie de ejemplos y lecciones que
requieren un análisis crítico. Entre los hallazgos más interesantes
del mismo encontramos: liderazgo nacional, participación de medios
masivos de comunicación, concientización sobre la epidemia de SIDA,
campañas dirigidas para uso de condón, reconocer que la prostitución
existe más que descalificar su existencia, organización de la industria
del sexo comercial, participación de clínicas locales de ETS/SIDA
trabajando integradas en una red nacional, seguimiento de casos y
contactos, y supervisión de la incidencia de ETS como indicador de
efectividad del programa. Mientras que todas estas medidas son bien
reconocidas por oficiales de salud pública como efectivas, su integración
y puesta en práctica aparecen como el mayor reto para establecer un
programa nacional. Hay dos elementos que requerirían mayor discusión
pero que están fuera de los alcances de esta capítulo. De particular
interés son la introducción de desincentivos para los establecimientos
de comercio de sexo y la participación de la policía para vigilar
el cumplimiento del programa, sobre todo por la dificultad de ponerlos
en práctica en otros contextos.
Proyectos Comunitarios
de SIDA en los E.U.A.
Estos proyectos
se iniciaron en 1989 en cinco ciudades de los Estados Unidos y estaban
dirigidos a personas con prácticas riesgo: usuarios de drogas intravenosas
(UDIs) reclutados en la calle; parejas sexuales femeninas de hombres
UDI; mujeres que comerciaban con sexo a cambio de dinero o drogas;
hombres que practicaban sexo con otros hombre (HSH) pero que no se
identificaban como homosexuales; y jóvenes en situaciones de alto
riesgo ( por ejem., adolescentes que pasaban la mayor parte de las
noches fuera de casa). Uno de los objetivos primarios de estos proyectos
fue el de proveer con intervenciones para el VIH a personas con prácticas
de riesgo que no participan en programas, o que no tenían contacto
con establecimientos que proveyeran de estos servicios, por lo tanto
se dirigía a grupos difíciles de cubrir o alcanzar con programas tradicionales.
Los elementos claves del programa incluían: (a) uso de modelos teóricos
de cambio de comportamiento para diseñar la intervención; (b) investigaciF3¢n
formativa dentro de las comunidades antes de la intervención; (c)
materiales impresos que contengan historias de personas en la misma
comunidad quienes habían modificado sus prácticas de riesgo para VIH
("role-model histories"); (d) distribución de estos materiales acompañados
de equipos para la limpieza de jeringas con cloro y condones y que
se repartían usando redes comunitarias; (e) puesta en práctica y evaluación
del programa.
La evaluación
de la intervención durante la fase temprana de puesta en práctica
mostró tasas de exposición de entre el 22% al 68%.
Las mujeres que
traficaban con sexo fueron las que tuvieron mayor exposición al programa,
mientras que los HSH no autoidentificados como homosexuales fueron
los que reportaron menor exposición al programa. Las prácticas de
cada entrevistado fueron medidas en una escala continua de estadios
de cambio codificada en 1 (precontemplación), 2 (contemplación), 3
(preparado para actuar), 4 (activo), y 5 (mantenimiento). En la primera
etapa, una persona en riesgo podría no tener intención de cambiar
la conducta de alto riesgo (precontemplación), diversos eventos podrían
conducir a la persona a formar intenciones para adoptar un cambio
de conducta en el futuro distante (contemplación), estas intenciones
podrían ser seguidas por intentos iniciales, o bien exploratorios
para adoptar la nueva conducta (listo para actuar). La nueva conducta
es entonces adoptada (activo), y finalmente se convierte en parte
de la rutina en la vida de la persona (mantenimiento). El resultado
que se perseguía era promover progresos a lo largo de esta escala
continua para lograr el objetivo de uso de condón y cloro en forma
consistente. Cualquier progreso en estos estadios de cambio de conducta
se consideraba exitoso, aunque la constante práctica de conductas
de disminución de riesgo (mantenimiento) son necesarias para prevenir
la transmisión del VIH.
Para cada una
de las cuatro conductas investigadas, el valor promedio en la escala
fue mayor en las personas expuestas al programa que para las no expuestas.
Por ejemplo, el uso constante de condón en coito vaginal fue 41% en
las mujeres expuestas comparado con 27% en las no expuestas y el uso
constante de condón en coito anal en HSH fue también más elevado en
el grupo expuesto (41%) comparado con los no expuestos (27%). También
se observaron resultados favorables en el uso de cloro para limpiar
equipos de inyección.
Estos resultados
indican que se puede influir en las personas que se encuentran en
un alto riesgo de adquirir ETSs o infecciones transmitidas por agujas
contaminadas para integrar conductas de reducción de riesgo en forma
mantenida a través de intervenciones comunitarias. Para maximizar
la influencia de la intervención, se deben dirigir suficientes esfuerzos
para exponer a tantas personas como sea posible a los mensajes preventivos
específicos de la intervención.
La revisión de
este experimento revela dos elementos claves para el éxito de un programa
comunitario. Su diseño debe ser tan sensible como sea posible para
las comunidades que se intenta alcanzar y el programa debe estar basado
en la participación de personas que forman parte de la misma comunidad
("peers").
Conclusiones
La lucha contra
la epidemia del VIH en este punto de su evolución requiere de reconocimiento
y liderazgo. Primero, hay que reconocer que la epidemia del VIH es
un problema creciente en América latina. En esta región la dinámica
de poblaciones, las redes sociales, y los patrones de comportamiento
son más relevantes para la propagación de la epidemia que los límites
geográficos; es por ello que se hace necesario un esfuerzo regional
para contener el curso de la epidemia hacia nuevos grupos de población.
El nuevo conocimiento
del comportamiento biológico del virus, los subtipos que se reconoce
circulan en América latina, y la variabilidad biológica del VIH tienen
el potencial para producir nuevas subepidemias en la región. Es importante
tener claro que mientras que la epidemia en América latina al principio
estaba concentrada en poblaciones homosexuales de Brasil y México,
la aparente desaceleración en el numero de casos en estos grupos podría
ocultar una epidemia incipiente que está avanzando entre la población
heterosexual. También habría que aclarar que la hipótesis de saturación
de sujetos susceptibles en algunas ciudades norteamericanas podría
ser improbable en América latina. Particularmente cuando el potencial
de una epidemia heterosexual está latente debido a la estructura poblacional
en esta región. Se estima que la población de menos de 15 años en
América latina es de 50 millones, y es capaz de proveer con cerca
de 10 millones de adolescentes anualmente que inician actividad sexual.
La situación demanda un esfuerzo sostenido para mantener campañas
continuas de sexo seguro y uso de condón.
Un importante
ingrediente para controlar la epidemia es un vigoroso liderazgo que
promueva un esfuerzo internacional para hacer frente a esta epidemia.
Este liderazgo requiere combinarse y tener el apoyo de los gobiernos
de cada país que trabajen en conjunto para construir un amplio consenso
público respecto a que es necesario alcanzar el objetivo de controlar
la epidemia por VIH. Como ha sido mencionado por otros, los factores
más perversos para la enfermedad en el mundo son ignorancia y pobreza.
Estos elementos son los que condicionan la vulnerabilidad de grupos
sociales ante la epidemia.
Desde 1995, el
liderazgo internacional reside en el programa de SIDA de las Naciones
Unidas (UNAIDS). En el plano regional y desde el inicio de la epidemia,
la Organización Panamericana de la Salud ha mantenido una supervisión
del tamaño y curso de la epidemia mediante un sistema de vigilancia
epidemiológica en el continente. También ha proporcionado asistencia
técnica y financiado proyectos de investigación en SIDA. Más recientemente
la FundaciF3¢n Mexicana para la Salud ha impulsado una Iniciativa
Regional para el Control del VIH/SIDA y otras ETSs en América latina
y el Caribe (SIDALAC). Esta iniciativa regional tiene como propósito
desarrollar una investigación que proporcione a los tomadores de decisiones
en América latina información de utilidad para desarrollar una planeación
estratégica en la prevención de la epidemia de VIH. Como los limites
geográficos no detendrán el curso de la epidemia, este liderazgo es
crítico en el desarrollo de esfuerzos preventivos internacionales.
Si bien los gobiernos
son responsables de la provisión de servicios preventivos y curativos
para la población, la participación de la comunidad es esencial para
el éxito de las intervenciones preventivas destinadas a controlar
la epidemia de SIDA.
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